加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)自上世纪90年代实施开展^[1]，旨在围手术期应用经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者生理和心理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险。近年来，国际上ERAS也逐渐在头颈外科领域开展，我们结合自身专业特点探索头颈肿瘤术后加速康复措施，并取得了一定成绩。

1 ERAS在头颈肿瘤外科的应用发展概况

头颈肿瘤手术创伤较大，术后恢复时间长，从理论上来说，ERAS在该领域的应用有较好的前景。但世界范围内，ERAS在头颈肿瘤手术领域的应用十分有限。其中很大的因素是由于头颈肿瘤患者具有某些独特的临床症状和围手术期管理特点，加之临床证据有限，目前只能借鉴其他领域的ERAS成功经验^[2]。ERAS引入到头颈外科之前，多数的头颈外科手术康复主要集中在颈淋巴结清扫和功能重建方面，ERAS拓宽了这一范围，涵盖了术前、术中及术后的一系列康复措施。针对ERAS在头颈肿瘤中顺利实施，Huber等^[3]认为5个核心因素至关重要:①围术期的医疗团队。涉及术前、术中及术后多学科经验丰富的团队成员；②患者个体化的治疗方案。及时准确的患者病情评估可用于指导诊疗路径的优先顺序；③对诊疗过程的精准认知。制定有效的质量改进方法可以确定并改善主要的临床诊疗过程，提高时效；④质量改进方法的严格实施。经验丰富的质量改进可以节省大量时间和花费；⑤可持续的衡量、审计和反馈系统。可以高效及时地反馈实施过程中的问题，并监督整改。

2015年来自澳大利亚、加拿大、瑞典、瑞士、美国的头颈外科、麻醉科、重症医学科、营养科专家与EARS协会共同商讨并制定了头颈肿瘤围手术期流程专家共识，该共识搜索自1965~2015年头颈肿瘤相关手术文章共215篇，最终纳入17个头颈肿瘤围手术期的干预措施用于综合评判分析，依靠证据等级给予强烈、中等及弱推荐，最终术前碳水化合物摄入、血栓预防、清洁-污染手术的围手术期抗生素使用等10个指标被认为是高等级证据强烈推荐^[4]。该流程旨在通过减少因头颈肿瘤围手术期相关处理措施不当导致的并发症，从而加速患者康复。

2 ERAS在头颈肿瘤围手术期的应用价值

ERAS在各专业领域的临床应用中存在共性，头颈外科借鉴了部分其他专业领域的ERAS围手术期干预措施，如术前宣教、围手术期的营养、血栓预防、术中保温等，与此同时，头颈肿瘤术后患者加速康复措施有其自身特点，且优化措施的应用尚缺乏循证医学证据，目前仍在探索之中，大体总结如下。

2.1 多学科会诊(multidisciplinary team，MDT)

头颈肿瘤手术的复杂性和治疗目标决定了MDT的必要性，其治疗涉及手术、放射治疗、化学治疗、靶向治疗等方面^[5]。尽管对MDT效能的评估比更改诊疗策略进行评估更困难，越来越多的证据显示MDT能提高头颈肿瘤患者的总生存率。最早来自英国1996~1997年MDT对头颈肿瘤患者生存率的报道分析结果显示，应用MDT有增加患者生存率的趋势，而对1999~2000年的数据分析显示，MDT显著改善了患者生存率^[6]。Friedland等^[7]回顾分析了726例头颈肿瘤患者的5年生存率，发现MDT组较未应用MDT组显著改善了临床Ⅳ期患者的5年生存率。

2.2 术后进食

咽瘘是喉切除术的主要并发症之一，为防止咽瘘发生，绝大部分喉切除术患者从第7~10天开始经口进食，尽管这种方式并没有循证医学证据^[8]，但研究显示，早期经口进食可有效减少住院日、改善患者营养状况和患者总满意度的提高^[9]；对喉切除术患者经口进食的随机对照临床试验显示，总的早期经口进食咽瘘发生率为6.7%，与晚经口进食组10%的咽瘘发生率比较差异无统计学意义^[10]；在对一项21年625例喉切除术患者的研究显示，其咽瘘发生率为9%，并推荐术后第3天经口进食^[11]。

2.3 围手术期镇痛

有效的疼痛控制是头颈肿瘤手术加速康复的重要措施，持续的术后疼痛激活垂体-肾上腺轴引发免疫抑制，导致术后感染及伤口延迟愈合^[12]。良好的疼痛控制包含对疼痛的持续评估和镇痛药物的合理应用。疼痛评估主要包括对疼痛的部位以及加重或缓解疼痛的所有因素，Anderson等^[13]发现疼痛评估的缺乏是疼痛控制的主要障碍。理想的疼痛评估应具有时间和形式的标准化，要求每次干预后的疼痛再评估，既可动态观察干预的有效性又可实时调整止痛策略^[14]。多模式镇痛可有效减少麻醉药物的使用并可提供持续、稳定的疼痛控制，减少术后恶心呕吐，并有助于术后下床活动。一组随机对照试验显示，诱导麻醉时预防静脉应用对乙酰氨基酚可减少术后阿片类药物的应用并缩短住院时间^[15]。

2.4 皮瓣观察

术后皮瓣的监测流程在不同的术者及医疗机构存在一定的可变因素。监测方式从简单的床旁观察皮瓣的颜色、毛细血管充盈程度、皮温血运到侵入性的监测手段如植入性超声多普勒。根据频率和持续时间来制定术后皮瓣监测的理想时间，大多数研究显示血管并发症多发生在术后第1个24 h内，因此皮瓣观察至少在术后第1个24 h由有经验的医生每小时观察一次。此后在患者住院期间应持续监测，频率可逐渐降低。

2.5 术区切口愈合情况

目前没有强有力的证据支持任何特殊的辅料对于切口愈合有显著疗效。有限的文献支持局部抗菌辅料可减少手术部位感染^[16]。积极的引流非常有效，可减少引流相关并发症。同时对复杂的颈部切口、游离皮瓣修复部位建议应用负压引流，在皮肤移植区域应用聚氨酯薄膜或水胶体敷料^[17]。

2.6 导尿

术后的持续导尿可引发5%~43%的患者尿路感染，并最终导致住院时间延长和其他医院相关的并发症。尿路感染与术后并发症发生率和住院日延长密切相关^[18]。尽管没有关于头颈肿瘤手术患者的导尿研究，其他专业领域随机对照研究及Meta分析研究显示:更短的导尿时间可明显减少尿路感染和住院日^[19-21]。尽可能术后24 h内拔除导尿管，有利于患者的主动排尿及尽快下床活动；如确实需要延长导尿时间，耻骨上膀胱造瘘可减少膀胱感染^[22]。

2.7 气管切开

头颈肿瘤手术患者气道管理至关重要，包括口咽水肿、皮瓣肿胀、出血等早期术后阶段及后期的吞咽康复阶段。气管切开总的来说较少引发严重并发症，但可潜在延长住院日^[23]。至于何时拔管，通常建议进行堵管试验^[24]。拔管后的手术封闭气管切开口可以加速康复，有资料显示可缩短住院日、加快吞咽功能恢复、节省费用^[25]。

2.8 肺部物理治疗

头颈肿瘤手术后肺部并发症延缓患者康复，肺炎可推迟患者下地活动、吞咽锻炼，且不利于伤口愈合。增加的肺部分泌物导致拔管延迟及气管切开口延迟愈合^[26]。尽管尚未有来自头颈肿瘤手术的相关资料，大量来自其他手术的患者应用物理治疗后避免了肺部并发症的发生。物理治疗的类型通常包括诱发性肺量、间歇正压呼吸、深呼吸锻炼等^[27]。

ERAS将循证医学证据优化应用于加速康复，在国际上头颈外科此领域的相关研究还尚少，循证医学证据更是不足，仅仅共识并不足以改变临床实践，依从性至关重要。共识的制定仅仅是第一步，涉及医患教育、多学科合作、有效监管、实时反馈等多环节，不仅要求医生参与主导，还需要行政环境予以大力支持。目前国内尚无关于ERAS在头颈外科应用的相关报道，在未有更多的循证医学证据时，应当注重以国际相关专家共识为指导，针对我国头颈肿瘤患者的围手术期干预措施反复优化、提炼，以期能制定出我国ERAS在头颈外科领域的专家共识及行业规范。