2018, Vol. 32
功能性内镜鼻窦手术(functional Endoscopic Sinus Surgery，FESS)是指在彻底清除不可逆病灶的基础上，纠正鼻腔鼻窦解剖学异常，畅通窦口鼻道复合体和各个窦口，重建鼻腔鼻窦的通气和引流，以尽可能保留窦内黏膜和中鼻甲等生理功能单位，通过改善和恢复鼻腔鼻窦黏膜形态及生理功能的条件来治疗鼻窦炎[1]。随着鼻内镜技术的发展，术后鼻部功能获得了更好的保护。然而，作为诊疗过程中的重要一环，FESS术后护理的发展略显缓慢[2]。一直以来，由于FESS需要患者全麻状态下开展，患者术前需禁食8 h，禁饮6 h；术后也需保持卧床、禁食禁饮6 h；而鼻部填塞及手术本身的创伤也给患者带来极大不便及痛苦。如何改善患者围手术期的生活质量、减少痛苦，是进一步提高患者满意度的重要一环。
加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的概念最早由Kehlet教授在1997年提出，希望可以采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到加速康复的目的，缩短患者住院时间，降低患者术后并发症，降低再入院及死亡风险[3]。目前在国内，ERAS已普遍应用于消化道[4]、骨关节疾病[5]等手术中，有效提高了患者的术后生活质量。而在耳鼻喉专业，已有报道显示ERAS提高了患儿中耳置管术后舒适度，加快了患儿疾病康复[6]。FESS围手术期的ERAS方案虽然也有文献进行了汇报[7]，但仍缺乏研究数据支持。为此，我科联合麻醉科，构建“麻醉师-医师-护士”的多学科团队，对ERAS在FESS中的临床应用进行了初步探讨。现将术后患者生活质量的改善情况进行报道。
1 资料与方法 1.1 实验对象研究对象来源于2017年10月1日~2017年12月31日因慢性鼻-鼻窦炎(CRS)在中山大学附属第三医院耳鼻咽喉-头颈外科住院行FESS手术的患者。入组标准:①计划全麻行FESS手术；②自愿参与本次研究。排除标准:①既往有鼻窦手术史；②患有高血压等全身性系统疾病；③未能配合完成术前或术后的量表评估；④平素有睡眠障碍、活动障碍、运动障碍；⑤年龄超过70周岁。
ERAS组:每月单号入院的患者。最终纳入有效病例17例，男10例，女7例，平均年龄(40.82±11.77)岁。其中CRS伴息肉(CRSwNP)10例，CRS不伴息肉(CRSsNP)7例，伴中鼻甲肥大4例，下鼻甲肥大13例。
常规手术组:每月双号入院的患者。最终纳入有效病例31例，男19例，女12例，平均年龄(44.48±9.17)岁。其中CRSwNP 21例，CRSsNP 10例，伴中鼻甲肥大8例，下鼻甲肥大20例，不伴鼻甲肥大3例。
两组的性别组成(χ2=0.03，P=0.87)、年龄分布(χ2=0.62，P=0.89)及病情(鼻息肉χ2=0.38，P=0.54，鼻甲肥大χ2=1.90，P=0.39)差异均未有统计学意义。
1.2 方法本研究为随机对照研究。实验方案经研究单位伦理委员会审议并通过。所有患者在入组前均签署知情同意书。
1.2.1 各组围手术期护理措施 1.2.1.1 ERAS组术前:①责任护士发放相关书面资料，讲解术前术后注意事项，消除患者疑虑。评估患者相应的社会支持，增强其对手术的信心。依据患者的焦虑水平给予相应的心理护理；②术前8 h禁食固体食物，术前2 h禁饮。术前2 h按5 mL/kg饮用维生素饮料(自购术能多维饮料)；按手术顺序遵循“6-7-8”原则:即第一台手术患者在手术前一天晚上12点禁食固体食物，手术当天早上6点饮用维生素饮料；第二台手术当天早上7点饮用维生素饮料，以此类推。糖尿病患者可饮用白开水替代；③手术前一天晚上口服乐松1片以预防性镇痛；④术前30 min应用抗生素，手术时间长于3 h可在术中增加1次剂量以预防性抗感染。术后:①术后2 h静脉推注凯纷50 mg，术后当晚睡前口服乐松1片，术后48 h如需抽取填塞物，则在抽取前加用凯纷50 mg静脉推注以达到镇痛目的; ②减少肌松药的使用量和时间，减少和避免使用可能引起呕吐的药物，如阿片类、新斯的明等。有呕吐风险的患者预防性使用止吐药，如昂旦司琼等，术后可加用止吐药1次; ③术后抗感染严格遵循抗生素使用指南规范; ④回病房后2 h雾化吸入以促进分泌物排出，2次/d；⑤减少使用阿片类镇痛药，避免过量液体输入，早期恢复经口进食。回病房后2 h无恶心呕吐者鼓励口服常温软质食物，进食量不能超过200 mL，4 h后可根据胃肠耐受量进温清淡高热量普食；⑥根据患者情况每天计划及落实活动量。术后当天进食后，指导患者下床活动(步行>30 min/2次)；术后第2天步行>60 min/4次；术后第3天>60 min/次。
1.2.1.2 对照组术前:①责任护士发放相关书面资料，讲解术前术后注意事项，消除患者疑虑。评估患者相应的社会支持，增强其对手术的信心；②术前8 h禁食，术前6 h禁饮; ③无预防性镇痛方案; ④预防性抗感染同ERAS组。术后:①无常规应用镇痛药，患者自觉疼痛难忍时，可临时加用镇痛药；②无预防术后恶心呕吐方案；③术后抗感染及促进分泌物排出方法同ERAS组；④回病房后6 h无恶心呕吐者可进温清淡高热量普食; ⑤无活动方案，患者自行安排。
1.2.2 评估方法术前采用焦虑-抑郁-压力量表(depression anxiety stress scale，DASS)[8]评估患者的焦虑、抑郁、压力水平。考虑常规手术组患者术后较为疲劳，不易配合详细的量表评估，因此两组患者在术后当天、术后第1天及术后第2天的疼痛程度、睡眠质量、活动意愿、进食质量均采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行评估。
疼痛程度:“0”分代表无疼痛感受，“10”分代表疼痛难以忍受。要求患者根据自己的疼痛感受在0~10分中选择相应的分数。
睡眠质量:“0”分代表对睡眠质量非常不满意，“10”分代表对睡眠质量非常满意。要求患者根据自己的睡眠质量在0~10分中选择相应的分数。
活动意愿:“0”分代表非常不乐意活动，“10”分代表非常乐意运动。要求患者根据自己的活动意愿在0~10分中选择相应的分数。
进食质量:“0”分代表进食受限，恶心呕吐严重，“10”分代表进食无受限，无恶心呕吐。要求患者根据自己的进食及恶心呕吐的程度在0~10分中选择相应的分数。
1.3 统计学处理采用SPSS 24.0软件进行统计分析。两组的住院费用及DASS-21评分对比采用独立样本t检验。两组三个评估时间的数据采用重复测量方差分析进行数据统计，观察组别及不同评估时间患者疼痛程度、睡眠质量、活动意愿、进食质量的差异。若组别与评估时间交互效应显著，则进行简单效应分析，以观察每组在不同评估时间的变化，以及每个评估时间的组间差异；若组别与评估时间的交互效应不显著，则进行主效应分析。检验水准取α=0.05。
2 结果 2.1 住院费用常规手术组住院平均费用为(17 416.87±4 722.44)元，ERAS组住院平均费用为(15 385.61±4 759.24)元，差异无统计学意义(t=1.42，P=0.16)。
2.2 DASS-21评分依据DASS-21的等级标准[8]，两组的抑郁得分均处于正常水平(0~9分)，焦虑及压力得分则处于轻度水平(焦虑8~9分，压力15~18分)。两组在抑郁、焦虑及压力方面差异均无统计学意义(表 1)。
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表 1 DASS-21评分组间对比(x±s) Table 1 DASS-21 score between the ERAS and control groups(x±s) |
重复测量方差分析显示，疼痛VAS评分中组别主效应显著(F=77.86，P < 0.001)，评估时间主效应显著(F=70.75，P < 0.001)，组别与评估时间的交互效应显著(F=67.84，P < 0.001)。简单效应分析显示:①术后当天，两组疼痛VAS评分差异有统计学意义(F=163.71，P < 0.001)，常规手术组(5.26±1.32)高于ERAS组(1.00±0.50)；②术后第1天，两组疼痛VAS评分差异有统计学意义(F=19.85，P < 0.001)，常规手术组(2.71±1.51)高于ERAS组(1.06±0.24)；③术后第2天，两组疼痛VAS评分差异无统计学意义(F=2.23，P=0.14)，常规手术组为1.23±0.76，ERAS组为0.94±0.24；④常规手术组中，各评估时间的疼痛VAS评分差异有统计学意义，术后当天高于术后第1天(F0-1=50.20，P0-1 < 0.001)，术后第1天高于术后第2天(F1-2=23.87，P1-2 < 0.001)；⑤ERAS组中，各评估时间的疼痛VAS评分无显著的统计学差异(F0-1=0.19，P0-1=0.67；F1-2=2.00，P1-2=0.16)(图 1)。
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图 1 术后疼痛程度对比 Figure 1 Pain degree of the ERAS and control group after surgery |
重复测量方差分析显示，睡眠质量VAS评分中组别主效应不显著(F=1.37，P=0.25)，评估时间主效应显著(F=202.67，P < 0.001)，组别与评估时间的交互效应不显著(F=1.39，P=0.29)。评估时间的主效应分析显示，术后当天的睡眠质量VAS评分低于术后第1天(F=185.16，P0-1 < 0.001)，术后第1天的睡眠质量VAS评分低于术后第2天(F=2.20，P1-2=0.04)(图 2a)。
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图 2 术后睡眠情况对比 Figure 2 Comparison of postoperative sleep quality and time between the two groups |
睡眠时间的组别主效应不显著(F=1.67，P=0.20)，评估时间主效应显著(F=55.96，P < 0.001)，组别与评估时间的交互效应显著(F=4.27，P=0.02)。简单效应分析显示:①术后当天，两组睡眠时间差异有统计学意义(F=6.97，P=0.002)，常规手术组(2.94±1.39)h少于ERAS组(4.41±2.50)h；②术后第1天，两组睡眠时间差异无统计学意义(F=0.07，P=0.10)，常规手术组为(5.90±1.90)h，ERAS组为(5.76±1.35)h；③术后第2天，两组睡眠时间差异无统计学意义(F=0.16，P=0.70)，常规手术组为(6.58±1.67)h，ERAS组为(6.76±1.30)h；④常规手术组中，各评估时间的睡眠时间差异有统计学意义，术后当天少于术后第1天(F0-1=49.17，P0-1 < 0.001)，术后第1天少于术后第2天(F1-2=2.22，P1-2=0.04)；⑤ERAS组中，各评估时间的睡眠时间差异有统计学意义，术后当天少于术后第1天(F0-1=43.02，P0-1=0.004)，术后第1天少于术后第2天(F1-2=4.85，P1-2=0.03)(图 2b)。
2.5 术后活动重复测量方差分析显示，活动意愿VAS评分中组别主效应显著(F=26.89，P < 0.001)，评估时间主效应显著(F=42.12，P < 0.001)，组别与评估时间的交互效应显著(F=38.94，P < 0.001)。简单效应分析显示:①术后当天，两组活动意愿VAS评分差异有统计学意义(F=42.87，P < 0.001)，常规手术组(5.39±2.08)低于ERAS组(8.76±0.56)；②术后第1天，两组活动意愿VAS评分差异无统计学意义(F=1.16，P=0.23)，常规手术组为8.52±0.85，ERAS组为8.76±0.56；③术后第2天，两组活动意愿VAS评分无统计学差异(F=1.28，P=0.18)，常规手术组为8.68±0.70，ERAS组为8.88±0.33；④常规手术组中，术后当天的活动意愿VAS评分低于术后第1天(F0-1=60.26，P0-1 < 0.001)，术后第1天的活动意愿VAS评分与术后第1天差异无统计学意义(F1-2=0.66，P1-2=0.28)；⑤ERAS组中，各评估时间的活动意愿VAS评分无显著的统计学差异(F0-1=0.00，P0-1=1.00；F1-2=0.55，P1-2=0.33)(图 3)。
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图 3 术后两组患者活动意愿VAS评分比较 Figure 3 Comparison of VAS scores of activities in the two groups after operation |
重复测量方差分析显示，进食质量VAS评分中组别主效应显著(F=28.23，P < 0.001)，评估时间主效应显著(F=36.14，P < 0.001)，组别与评估时间的交互效应显著(F=34.42，P < 0.001)。简单效应分析显示:①术后当天，两组进食质量VAS评分差异有统计学意义(F=41.60，P < 0.001)，常规手术组(5.32±2.15)低于ERAS组(8.76±0.56)；②术后第1天，两组进食质量VAS评分无显著的统计学差异(F=1.66，P=0.15)，常规手术组为8.39±0.92，ERAS组为8.71±0.59；③术后第2天，两组进食质量VAS评分无显著的统计学差异(F=1.92，P=0.10)，常规手术组为8.61±0.76，ERAS组为8.88±0.33；④常规手术组中，术后当天的进食质量VAS评分低于术后第1天(F0-1=53.21，P0-1 < 0.001)，术后第1天的进食质量VAS评分与术后第2天无显著的统计学差异(F1-2=1.11，P1-2=0.17)；⑤ERAS组中，各评估时间的进食质量VAS评分无显著的统计学差异(F0-1=0.09，P0-1=0.77；F1-2=1.16，P1-2=0.19)(图 4)。
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图 4 两组术后进食质量VAS评分对比 Figure 4 Comparison of postoperative eating quality VAS scores between the two groups |
鼻额部胀痛是FESS术后患者最常抱怨的不适之一, 长时间的禁饮禁食也使得患者术后极端虚弱, 这些不良反应都会给患者造成生理及心理上的影响。现有FESS常规术后护理模式已对此做出了相应的应对措施，如必要时给予镇痛剂，加强术后的床边护理等，以求改善患者术后的生活质量，促进患者的恢复，并提高患者的术后满意度。然而，这些措施都属于被动的应对策略，是对已发生的不良反应的补救措施，患者事实上已承受了这些不良反应的影响。ERAS的理念则属于一种主动的预防策略，希望通过围手术期的早期干预降低患者未来所要承受的不良反应。既往其他学科的研究发现，ERAS在降低患者术后不适、促进机体恢复、提高患者满意度等方面均有显著的作用。本研究通过小样本的对照研究显示，ERAS能有效改善FESS术后患者的生活质量，住院费用与常规方案并无显著差异，具有一定的临床推广及应用价值。
研究发现，通过术前及术后的积极镇痛，ERAS组在术后当天的疼痛程度已经达到非常满意的水平，显著低于常规手术组。虽然常规手术组的疼痛程度在术后的第1天、第2天持续下降，并最终与ERAS组相近，但ERAS组患者提早两天摆脱了疼痛的困扰。由于疼痛常伴有代谢、内分泌、免疫等方面的改变[9]，可能会因此影响患者术后的恢复。同时，疼痛是影响生活质量的重要因素之一[10]，只有帮助患者早日摆脱疼痛的困扰才能帮助患者更好地恢复到术前的生活模式，提高患者的术后舒适度。
而在睡眠方面，ERAS组在术后当天的睡眠时间上显著多于常规手术组，但睡眠质量的VAS评分却无显著的组间差异。这可能是因为两组在FESS术后均需在鼻腔中填塞高膨胀止血海绵，致使患者呼吸受阻，进而影响患者的睡眠质量及睡眠时间。因此在术后第1天拔除纱条后，两组的睡眠质量及睡眠时间均显著提高。常规手术组在手术当天则可能因为鼻额部的胀痛而进一步影响睡眠质量及睡眠时间，以至睡眠时间出现显著的组间差异。
活动意愿低常见于全麻术后患者，可能是由于应用全麻药物后神经系统的神经递质含量改变所致[11]。不同类型的麻醉药物，以及不同的用药方式对神经递质的影响程度不一。在本研究中，ERAS由于在术前使用了术前预防性镇痛-术后常规性镇痛的联合方案，因此在术中应用了较为缓和的麻醉方案，使得患者术后复苏更为迅速，机体更快恢复到正常水平。同时，由于患者在术后当天已经摆脱了术后疼痛的困扰，因此活动意愿较常规手术患者更高。
术后恶心呕吐也是全麻术后常见的不良反应。为了避免患者出现食物反流，常规护理中需要术前禁食8 h，禁饮6 h，术后则要求禁饮禁食6 h。长时间的饥渴状态容易导致患者出现烦躁不适、头痛、低血糖、低血压等现象，并不利于术后的护理与恢复[12]。同时，通过禁饮禁食来避免术后胃肠道的不良反应，反而容易引起胃肠道代谢功能的紊乱，不利于胃肠道功能的恢复[4]。在本研究中，ERAS组患者在术后2 h若无恶心呕吐者则可口服常温软质食物，4 h后可根据胃肠耐受量进温清淡高热量普食，不仅有效缓解了术后患者的饥渴状态，也有利于胃肠道功能的恢复。
综上所述，ERAS可以帮助FESS患者更快地摆脱疼痛的困扰，更快地恢复正常的生活作息，有效改善FESS术后患者生活质量。虽然本研究只是一个小样本的试探性研究，入组病例少，未作盲法控制，可能会对研究结果造成干扰。但鉴于ERAS组与传统手术组的住院费用无显著差异，患者也有可能从中获得更大的术后舒适度，因此我科认为值得在FESS术中尝试推广。我科也将继续对参与本研究的患者进行随访，并在未来的临床实践中继续扩大样本量，并通过更加严格的临床研究设计明确ERAS在FESS围手术期中的应用价值。
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