加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)首先由丹麦外科医生Kehlet等^[1-2]报道，指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，如术前宣教、术前营养支持治疗、术后镇痛等，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。近年来，ERAS理念得到广泛认可，并逐渐扩展到各外科专业的择期手术治疗中，效果较好，但在耳鼻咽喉头颈外科领域的应用报道甚少。2015年1月至2018年1月我们对收治的1 968例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)患儿进行随机对照研究，比较分析了围手术期采用ERAS和传统方法处理后患儿术后康复效果及并发症发生情况。现将结果报告如下。

2015年1月至2018年1月青岛大学附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科收治的1 968例OSAS患儿，男1 036例、女932例，年龄2~14(6.26±2.33)岁。体质量指数(body mass index, BMI)为(14.5±1.2)。入选标准:①参照文献[3]标准，明确诊断为OSAS；②符合扁桃体伴腺样体肥大手术适应证；③无严重心、肺、脑疾病和代谢性疾病；④无营养不良；⑤肺功能正常；⑥ 3~4周内无扁桃体发炎和上呼吸道感染病史；⑦实验室检验指标正常。将患儿随机分为ERAS组1 040例和传统组928例，两组患儿性别、年龄、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(表 1)。

表 1

表 1 两组患者基本情况 Table 1 General data of the ERAS and control group 基本情况 ERAS组(n=1 040) 传统组(n=928) χ2/t P 性别(n) 0.594 0.31   男 556 480   女 484 448 年龄(岁, x±s) 6.16±2.13 6.35±3.36 0.044 0.43 BMI(x±s) 14.5±1.2 14.3±1.1 0.137 0.36

表 1 两组患者基本情况 Table 1 General data of the ERAS and control group

两组患儿均先行鼻内镜下腺样体消融+双侧扁桃体切除术，ERAS组于ERAS模式下进行围手术期处理:①术前宣教:口头或书面告知患者家属ERAS围手术期各项相关事宜，做好对患者家属的教育，减轻患者的紧张情绪，并告知术后康复的详细步骤；②术前营养:术前评估患者营养情况，对营养不良患者进行营养支持治疗；③术前禁饮食:术前6 h禁食，术前2 h饮用10%葡萄糖注射液5 mL/kg(不超过300 mL)；④术中管理:术中监测体温，体温不低于36 ℃，给予保温毯保温，控制输液；⑤术后镇痛:采用多模式镇痛，术后可予术区罗哌卡因局部注射，非甾体类抗炎药；⑥术后营养:术后2~4 h无恶心、呕吐鼓励患儿口服进食，以常温流质饮食，每次进食量不超过200 mL；⑦术后下床活动:术后6 h鼓励下床活动，以不引起疲劳为宜。传统组进行传统的围手术期处理:术前6 h禁饮食；术中常规处理，无控制输液；无术后镇痛；术后6 h常温流质饮食及静脉补液；术后患儿自主决定下床活动时间。

记录两组患儿术后住院时间、并发症(出血、感染、发热等)发生率、疼痛评分、精神状态及饮食量。疼痛评估分别于麻醉清醒2 h和术后12、24 h及首次下床活动时进行，采用CHEOPS评分法^[4]，记录各时间点的疼痛情况。术后精神状态采用精神状态简易评分法，分别于术后6、12和24 h采用视觉模拟精神状态评分法，记录各时间点的精神状态。

患儿回家24~48 h进行电话随访及指导，术后1、2、4周门诊随访。

采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ²检验。检验水准α=0.05。

传统组、ERAS组术后住院时间分别为(3.5±1.2)、(2.3±0.8)d(t=-5.529, P=0.001);传统组、ERAS组并发症发生率分别为1.29%(12/928)、0.19%(2/1 040)(χ²=8.413, P=0.004)；差异均有统计学意义。

两组术后2、12及24 h疼痛评分比较，差异均有统计学意义(表 2)。

表 2

表 2 两组患者术后疼痛评分对比(x±s) Table 2 Comparison of postoperative pain scores between the ERAS and control group(x±s) 疼痛评分时间 ERAS组(n=1 040) 传统组(n=928) t P 术后2 h 1.69±0.58 2.42±0.89 -5.802 0.004 术后12 h 2.32±0.69 3.40±0.82 -5.983 0.001 术后24 h 2.13±0.42 3.12±0.62 -8.399 0.001

表 2 两组患者术后疼痛评分对比(x±s) Table 2 Comparison of postoperative pain scores between the ERAS and control group(x±s)

两组术后6、12和24 h精神状态评分比较，差异均有统计学意义(表 3)。

表 3

表 3 两组患者术后精神状态评分对比(x±s) Table 3 Comparison of postoperative mental status scores between the ERAS and control group(x±s) 精神状态评分时间 ERAS组(n=1 040) 传统组(n=928) t P 术后6 h 3.36±0.57 5.42±0.89 -11.942 ＜0.001 术后12 h 2.55±0.50 3.40±0.82 -4.752 0.001 术后24 h 1.65±0.45 3.12±0.75 -11.265 ＜0.001

表 3 两组患者术后精神状态评分对比(x±s) Table 3 Comparison of postoperative mental status scores between the ERAS and control group(x±s)

两组术后6、12和24 h冷流质饮食量比较，差异均有统计学意义(表 4)。

表 4

表 4 两组患者术后冷流质饮食量对比(x±s) Table 4 Comparison of cold fluid diet after operation between the ERAS and control group(x±s) 术后冷流质饮食量(mL/kg) ERAS组(n=1 040) 传统组(n=928) t P 术后6 h 5.0±1.8 2.0±1.2 9.900 0.001 术后12 h 26.5±5.8 16.5±2.6 9.541 0.001 术后24 h 68.0±26.0 24.0±13.0 10.259 0.001

表 4 两组患者术后冷流质饮食量对比(x±s) Table 4 Comparison of cold fluid diet after operation between the ERAS and control group(x±s)

ERAS理念在全球的应用已逐步扩展至妇产科、泌尿外科、普通外科等领域^{[5-6, 12]}，均取得良好效果，但在耳鼻咽喉头颈外科领域的应用报道较少，仅在头颈肿瘤领域偶有数篇文章报道。儿童是一个特殊的群体，年龄跨度大，部分患儿生理结构尚未发育完善、心智尚未成熟，与成人相比，具有更加复杂的外科应激，传统围手术期管理措施所引起的机体应激损害往往更严重。因此，对患儿来说，优化围术期处理措施显得更为重要，而目前在成人择期手术中已取得的成功经验不可能全部照搬应用至小儿这一特殊人群。ERAS通过优化围手术期处理的各项措施减少患者生理及心理的创伤应激，达到加速康复的目标^[7-8]。ERAS理念的获益体现在提高治疗效果、减少术后并发症、加速患者康复和缩短住院时间，从而降低医疗成本^[9]。ERAS理念与传统围手术期的管理在许多方面存在差异，传统围手术期一般认为，儿童鼾症患者术前6 h禁食、禁水，术后补液治疗，以避免麻醉和手术中误吸，减轻咽痛，减少术后咽部出血的发生。但有研究表明，术前口服糖类和术后早期进适量水可防止术中发生低血糖，降低胰岛素抵抗的发生风险，增加舒适感受^[10]。多数麻醉医师建议患者术前6 h禁食固体食物和术前2 h禁饮液体^[11]。术前口服碳水化合物可减少蛋白质的损失量，体质量和肌肉力量均得到更好保存^[12]。本研究中，ERAS组采用术前6 h和术前2 h口服10%葡萄糖溶液(5 mL/kg)^[13]，术后2 h适量冷流质饮食和术后24 h冷流质饮食，这样减少了患儿等待手术的饥饿不适感，减轻机体应激状态，手术将使机体在一短时间内稳态发生紊乱，体质量有一定消耗。患者能否快速康复，与体质量恢复有直接关系^[14]。术后尽早进食减轻了咽痛持续时间。本研究结果显示，ERAS组术前无饥饿不适感，无烦躁，术后咽痛时间短，术后并发症发生率较传统组低，差异均有统计学意义。

ERAS是在术前、术中及术后围术期采用有循证医学证据处理的一系列优化措施，采取目前已成熟的理念和方法减少患者机体应激反应，降低术后并发症发生率和再入院率，促进患者术后快速康复，节约医疗成本，同时会缩短患者住院时间，降低住院费用。本研究结果显示，ERAS组平均住院日低于传统组，差异有统计学意义。

术后镇痛是ERAS的核心内容，充分的镇痛可有效减少应激，促进患者早期下床活动，有利于患者康复^[15]。研究显示术后是否早期下床活动与ERAS能否成功并取得满意结果显著相关^[16]。在儿童术后镇痛中，加强术后心理护理和非药物疗法，配合药物镇痛，是减轻术后疼痛的有效方法，并可为患儿术后创伤恢复、心理生理状态调整及整体康复创造条件，术前疼痛知识教育能提高术后患儿对疼痛控制的认识，促使其主动参与术后疼痛控制，从而提高术后疼痛控制效果。疼痛教育工作就是要求医护人员在术前向患儿及家长进行较为全面的疼痛控制知识教育，重点是在缓解疼痛的非药物方法及止痛药的不良反应方面，术后镇痛应减少使用可能引起呕吐的药物，有研究表明地塞米松是一种安全、有效、价格低廉的止吐药物^[17]，因此术中可使用地塞米松，以预防术后的恶心呕吐。本研究中ERAS组手术结束前切口注射罗哌卡因局部麻醉，结果显示，ERAS组在术后麻醉清醒2 h和术后12、24 h各个时间点疼痛评分均低于传统组，差异有统计学意义，可见，良好的镇痛模式给患儿带来了舒适体验，使患儿获得更好的睡眠和休息，为加速康复提供了有利条件。本研究结果还显示，术后镇痛的实施，ERAS组精神状态明显好于传统组，同时患儿术后6、12和24 h冷流质饮食量较传统组提高，差异均有统计学意义。

目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程，正在逐步形成中国特色的ERAS路径，我院耳鼻咽喉头颈外科2016年引入ERAS理念在临床中实践，在逐步探索中亦取得良好的社会效益。本研究通过对传统围手术期的改进，结合ERAS理念在术后加速康复中的应用，建立并实施了一套切实可行的儿童OSAS加速康复方案。ERAS理念用于儿童OSAS围手术期效果确切。