加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的概念是1997年由丹麦Kehlet教授提出的^[1]。2007年，南京军区总医院的黎介寿院士将此理念首先引入中国。所谓ERAS即以患者快速康复为目的，在围手术期应用经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减少患者的创伤应激，减少术中术后并发症，促进胃肠功能恢复，缩短住院时间，降低医疗费用等^[2-3]。其主要包括:鼓励采用微创手术，进行多模式镇痛管理，鼓励术后早期下床活动，缩短术前禁饮食时间，早期经口进食，围术期液体管理等。ERAS最早起源于心外科手术中，后来随着其发展成熟，在血管外科、妇科、泌尿外科、胃肠外科、骨科等多种学科领域先后开展了针对ERAS的研究工作，并且通过这些研究工作证实了加速康复外科所采取的治疗措施在加速患者康复的同时是安全可靠的、富有成效的^[4-5]。随着ERAS理念在国内的快速推广，经过几年的临床探索与实践，目前有些专业已经推出了相应的专家共识，如《肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)》^[6]、《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》^[7]、《多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)》^[8]等。在耳鼻咽喉头颈外科领域目前尚少有相关研究报道。

张罗等^[9]指出在慢性鼻-鼻窦炎的诊治中实行精准医疗即是在疾病的临床诊疗过程中，全面评估患者对疾病的易感性、生物标记物检测结果、临床特征、遗传学特征及疗效等影响因素，将患者进行细化分类，再针对每一类患者给出更有针对性的特异性治疗方案。这与ERAS所倡导的精细手术、微创手术减少创伤与应激的精神高度一致。因此，研究鼻窦外科ERAS临床策略是非常必要的。本文总结了烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科在鼻窦外科手术围术期优化措施的初步经验，将ERAS理念系统整合，以期能指导临床应用。

1 术前准备 1.1 术前宣教

详细的入院宣教是取得患者住院过程中最佳配合的基础。有研究指出，患者的依从性是实现快速康复的重要影响因素之一^[10]。首先应向患者充分解释ERAS的理念及与患者自身病情相关的ERAS措施，解除其疑问，取得其配合。包括整体治疗程序、鼻内镜手术的具体方案、围手术期的注意事项、康复进程、ERAS中的改进措施及有利于患者康复的建议等。通过术前宣教可以增进与患者的沟通，打消其顾虑，增强其信心，为患者的顺利康复打好基础。

1.2 术前气道管理

1997年Grossman即提出“一个呼吸道，一种疾病“的观点，得到了广泛的认同。因此鼻病患者术前常规进行胸片、肺功能检查，并请变态反应科会诊评估气道情况。对于存在有气道高反应性、小气道通气功能受限的高危患者，以及合并有哮喘、慢阻肺、哮喘变应性咳嗽的患者术前均给予系统治疗。常规治疗方案为雾化吸入布地奈德混悬液、异丙托溴铵和沙丁胺醇，症状较重患者还可配合舒利迭吸入治疗。治疗后复查肺功能，并请变态反应科再次会诊，确认肺功能合格后方行全麻手术，术后仍维持用药。通过以上措施，可显著降低术中术后气道并发症的发生率。

1.3 术前规范用药

对于慢性鼻-鼻窦炎患者入院准备阶段即开始使用鼻内糖皮质激素药物，伴有感染的患者给予口服14元环大环内酯类药物(克拉霉素)。对于伴有变应性鼻炎和/或哮喘的患者给予口服抗过敏药物，包括抗组胺及白三烯受体拮抗剂。难治性复发性鼻息肉患者术前即给予口服糖皮质激素治疗，术后逐渐减量。通过以上术前用药对术中减少出血、防止感染、减轻术后黏膜肿胀等均有明显改善作用。

鼻内镜手术多属清洁-污染手术(Ⅱ类切口)，术前30 min可以预防性使用抗菌药物，术后当日再使用一次。特别是对于病变范围较大、手术时间长、合并有感染的患者以及病变累及颅底、眶内的患者术前均根据《外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南》^[11]中的推荐用药给予一代头孢(头孢唑啉)进行术前预防用药。如果病变范围不广，术前无明显感染指征则尽量不用抗生素。

1.4 术前禁饮食时间管理

传统的术前准备观点是在手术前12 h禁食，6 h禁饮，以避免反流、误吸等并发症的发生。但近来的研究却发现这一措施并非完全必要^[12]。遵从《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》的指导，我科目前亦实行术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质。无糖尿病患者给予麦芽糊精果糖饮品400 mL术前2 h饮用，糖尿病患者给予肠内营养混悬液(TPF-DM)300 mL术前2 h饮用。该措施可有效减缓患者因禁食水时间过长引起的饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。为了确保该做法的安全性，他们做了循证研究:患者在麻醉前均行床边B超检查，通过胃显影确定胃内容物的大体定量和性质，结果显示患者胃内均仅见微量液体和气体。可见该禁食禁饮规定是安全有效的。

1.5 术前精准规划手术方式

通过术前完备的检查，对病情准确地进行评估，做出全面准确的诊断，制定详细的手术方案，是实现个体化鼻窦外科治疗的基础。我科对拟行鼻内镜手术的患者均行全面的术前检查，包括导航鼻窦薄层CT扫描及变应原特异性IgE检测等，若考虑为肿瘤性病变还需行鼻窦增强MRI检查，考虑血管源性病变或血运较为丰富病变需加做MRA，侵犯颅底、眼眶、翼腭窝等周围结构的复杂病变则需行3D打印导航成像检查。力求在术前对病变性质、范围进行全面精细准确地评估，进而设计出准确的手术方案。对于可能出现的手术风险进行预估，并做好应对准备可以极大地提高手术的安全性。术者应与患者及家属术前进行有针对性的充分沟通，使其对所患疾病有一客观认识，可以有效降低术后患者不适、不满情绪等负面问题的发生。我们特别强调术前认真仔细地阅片对鼻内镜手术的重要性。只有术前详细地阅片才能规划出准确的手术方式，才能做到精准手术、微创手术，加速患者康复，早日出院。

2 术中处理 2.1 优化麻醉方案及疼痛管理

ERAS提倡为患者提供最好的术中条件，力争达到麻醉快速起效，作用时间短，麻醉后快速苏醒，避免术后早期并发症，降低术后应激反应，充分止痛，有利于患者早期活动等。在保证麻醉深度的前提下，联合多种麻醉方式，依据手术预估时间尽可能使用短效药物，满足镇静、镇痛的基本要求，提供良好的手术条件。

2.2 术中液体管理及保暖

术中适当控制液体输入量是ERAS治疗方案中的重要环节。传统的观念认为患者术前禁食水时间长，术后仍需禁食水6 h以上，术中体液损失较多，术中应给予充足多量的液体补充。而ERAS主张实行目标导向治疗(goal-directed therapy, GDT)，即根据患者围手术期血流动力学变化情况进行个体化的补液治疗，防止循环血容量过量或不足，提供理想的容量状态，以减少术后并发症。全身麻醉时因外周血管扩张，可导致血压下降或血管容量相对不足，合理的处理措施是适当使用血管收缩药，通过大量输液的方法往往会造成液体潴留。术中保证正常体温也是ERAS中提出的重要措施。我们主要是通过升高手术室温度、术中使用保温毯等措施避免患者术中低体温。

2.3 选择合适的手术方式

1985年Kennedy和Stammberger教授提出FESS的概念，即功能性内镜鼻窦手术。经过30多年的发展，现在FESS技术得到了长足的进步。在临床实践中我们始终遵循FESS的四项基本原则，即结构矫正、病变清除、通畅引流、黏膜保留。在熟练开展经典手术方式的基础上，不断学习与创新，力求将鼻内镜手术做得更为“微创与精准”。例如:鼻中隔偏曲患者，行“三线减张法”鼻中隔矫正术，术后行鼻中隔贯穿缝合，不做鼻腔填塞。慢性鼻-鼻窦炎患者依据分型采用不同的手术方式。如果是单纯鼻-鼻窦炎，则以开放窦口鼻道复合体为主，通畅引流，尽量保留鼻窦黏膜组织，术后配合抗炎药物治疗。对于伴有鼻息肉的患者依据进一步分型，对于难治性、复发性鼻息肉及嗜酸粒细胞增多性鼻息肉患者主张采用“轮廓化”的手术方式，将病变鼻窦内的黏膜、骨隔全部去除，且术后必须配合激素治疗。对于较为复杂的病例或者病变累及周围重要组织的病例，则使用导航系统甚或3D打印导航系统，术中实时进行定位监测，确保手术安全进行。对于上颌窦内隐蔽部位的病变采用泪前隐窝进路。对单纯额窦阻塞性炎症利用导管球囊扩张技术。这些新技术新方法的开展，可以有效减小手术创伤，加速患者康复。

行鼻内镜手术的患者术后疼痛的主要原因是鼻腔填塞物的压迫所致。传统的手术方式是在手术结束前在每侧术腔填入1~2根高膨胀海绵，可以起到有效的压迫止血作用，术后48~72 h抽出。临床上往往可观察到患者因鼻腔填塞引起的头痛、头胀、溢泪等不适，有些程度较为剧烈，需辅助止痛药物方可忍耐，这极大地阻碍了患者的康复。我科改进了以往以膨胀海绵为主的填塞方式，代以可吸收降解的止血填塞材料，部分手术可不填塞。术后患者疼痛程度明显减轻，术后应激反应明显减轻，术后下床活动时间及正常进饮食明显提前，住院时间明显缩短。

2.4 术中出血控制

手术填塞方式的改进是以术中良好的出血控制为前提的。鼻腔内血管丰富，手术操作空间相对狭小，如果术中出血控制不佳则会引起术中视野不清，增加手术风险，提高术中术后并发症发生率。出血量过大，可引起患者的应激反应及创伤，是可能引发术后并发症的病理生理基础。因此，术中有效的出血控制是非常必要和重要的。我们主要通过控制性低血压，等离子、双极或彭氏电刀的应用等措施来控制术中出血。但需要注意的是对于合并有严重动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、肝肾功能损害、高龄、周围血管病或血栓病史的患者，则不建议进行控制性降压，以免引发其他的严重的不良后果。

鼻腔鼻窦的血供特别丰富，且与多条重要的动脉血管紧邻，而鼻腔鼻窦内空间狭小，手术操作难度较大，因此鼻内镜手术对止血操作的要求很高。术者不但应清楚重要的血管解剖部位，做到提前规避，还应对于突发的较剧烈出血做出有效应对。等离子刀技术近几年被我科应用于鼻内镜手术中。等离子刀是一种集切割、止血、消融、吸引等多种功能为一体的手术技术，该技术运用等离子低温消融系统可快速对病变组织和增生组织进行消融切除，并可有效分离周围黏膜组织，减轻组织水肿和疼痛。最早我们主要应用该技术进行儿童腺样体扁桃体的切除，后来应用于鼻内镜手术中，发现其可以明显控制鼻内镜手术的出血，特别对于一些肿瘤性疾病更能发挥其优势。双极电凝、彭氏电刀亦是术中控制出血的有力工具。双极电凝具有止血效果确切、热量播散局限，止血精准等优点; 而彭氏电刀可以边吸除血液边止血，可以解决术中因出血较剧无法看清出血点的困扰。

3 术后处理 3.1 术后疼痛管理

实行超前镇痛，按时给药；采用多模式镇痛，坚持能口服不静脉的原则，尽量减少阿片类药物的应用，降低肠麻痹等并发症的发生。可选用NSAIDs镇痛药物。但应注意的是慢性鼻-鼻窦炎患者中有相当一部分的患者合并有哮喘或具有过敏体质，特别是“阿斯匹林三联征”患者在使用NSAIDs药物时有引发哮喘的风险，甚至可能引起严重后果，在临床使用中应提高警惕。改进术中手术方式及填塞方式也可以有效降低术后疼痛，目前止痛药物在鼻窦外科中已较少使用。

3.2 尽早经口进食及活动

术后尽早恢复经口进食及下床活动是ERAS的重要环节。全麻术后部分患者会出现恶心、呕吐、肠麻痹的情况，在止痛方案中减少或去除阿片类药物的使用将有利于减少术后恶心、呕吐的发生。无肠麻痹相关症状的患者我们建议术后2 h开始进食流质饮食。

对于高龄, 合并有动脉硬化、高血压、脑血管病变、周围血管病或血栓病史的患者，长期卧床最常见的危害是会加重静脉淤滞及血栓形成。术后应鼓励患者早期下床活动。这不仅有利于改善患者的全身血液循环，增强心、肺功能，降低深静脉血栓形成的发生率，减少肺部并发症，还有利于肠蠕动和膀胱收缩功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。

3.3 出院标准

鼻窦外科ERAS的出院标准与传统的出院标准是一致的。患者出院时应各项生命体征平稳，无明显不适，不需要静脉输液，无手术并发症，正常进食，自由活动，鼻腔无明显渗血等异常。出院沟通是出院前的重要环节，通过详细的出院沟通向患者进行详细的出院指导，包括患者出院后鼻腔冲洗的要求、口服药物的要求、回院复诊的时间安排等。鼻窦外科不仅应重视手术技术的改进，术后长期的随诊亦是保证患者顺利康复的重要环节。因此做好患者术后的密切随访，定期复查鼻内镜，及早发现并处理患者出现的问题，为患者的彻底康复提供保障。

4 鼻窦外科ERAS应用的思考与展望

鼻窦外科ERAS的开展打破了临床工作中许多传统的观念，其开展是以一切有利于患者康复为出发点的，并且必须是经循证医学证明为安全可靠的措施。医护人员只有加强学习、更新观念、与时俱进才能更好地开展ERAS工作。

鼻窦外科ERAS工作的开展，仅凭耳鼻喉科医师的一己之力是难以实现的。它是涉及到耳鼻喉科、麻醉科、护理、营养科、临床药学科等多学科合作的医疗模式。在ERAS的实践中只有多学科医师深入沟通、相互配合与协作才能最终顺利开展工作。建议以循证医学证据为基础，结合本医院本科室的具体情况，多学科合作，制定出符合自身实际、精细化、规范化的ERAS管理流程。