加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的心理及生理的创伤应激，从而达到患者快速康复的目的。初始主要关注于减少术前准备时间及术后住院时间^[1]，后经丹麦外科医生Kehlet提出了优化围手术期及术中镇痛等一系列措施，以患者创伤应激降低为核心的ERAS理念^[2-3]。尽管ERAS理念在多学科中已广泛应用并取得良好的经济和社会效益^[4-8]，但在耳鼻喉科尚开展较少。本研究拟通过ERAS的基础理念结合慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者个体化的围手术期风险评估及干预，探讨功能性鼻内镜手术(functional endoscopic sinus surgery, FESS)围手术期促进患者快速康复的ERAS要点。

2017年6月至2017年12月青岛大学附属烟台毓璜顶医院经病理证实为慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP)患者136例，采用随机数字法分组，ERAS组70例，男42例、女28例，年龄(48.2±11.6)岁。对照组66例，男36例、女30例，年龄(45.1±12.2)岁。参照国内分型分期标准，其中，对照组1型1期4例，1型2期14例，1型3期9例，2型1期17例，2型2期10例，2型3期7例，3型5例。ERAS组1型1期7例，1型2期20例，1型3期14例，2型1期10例，2型2期4例，2型3期12例，3型3例。对照组入选标准:①第1诊断为慢性鼻窦炎伴鼻息肉且适合FESS者；②围术期能配合耳鼻喉常规手术术前准备者。排除标准:①客观上短期内无法手术者，如:月经提前、发热、短期内无法控制的高血压、血糖控制不佳等基础疾病；②随访失访者。在对照组入选标准和排除标准基础上，ERAS组新增入选标准:①通过入院前后宣教自愿接受ERAS治疗方案的；②围术期能配合ERAS方案者。排除标准:主观上不接受ERAS患者。两组性别、年龄及慢性鼻窦炎伴鼻息肉分型分期^[1]比较差异均无统计学意义，入院检查后均接受FESS治疗。

ERAS组除常规ERAS方案，如术前宣教、术中选用短效麻醉剂(丙泊酚+舒芬太尼+七氟谜+顺阿曲库铵)、避免过量输液、保温、尽早经口进食、鼓励患者尽早下地活动等围术期措施外，针对鼻内镜围术期特点增加ERAS优化方案:①围术期用药:鼻用糖皮质激素，口服白三烯受体拮抗剂，鼻腔冲洗；②气道评估及干预:肺功能检测，气道异常予以雾化吸入干预；③围术期止血药物应用:术前30 min及术后24 h应用止血药物；④围术期镇痛:按时镇痛(氟比洛芬酯50 mg术前12 h静推，术后48 h内50 mg静推，2次/d)；⑤鼻腔填塞:无填塞或填塞少许可吸收材料(如可吸收止血贴)。对照组围术期用药同ERAS组；肺功能检测，未行干预；不应用止血药物；按需镇痛(患者疼痛难忍时临时给予氟比洛芬酯50 mg静推)；鼻腔膨胀海绵填塞。

① 肺功能改善情况:根据中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组制定的肺功能检查指南评定肺功能^[9]，第一秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)≥92%预计值为正常，气道评估存在风险的指标:阻塞性通气障碍FEV1/FVC＜92%；小气道功能障碍最大呼气中期流量(MMEF)、用力呼出50%肺活量时的瞬间呼气流量(FEF50%)、用力呼出75%肺活量时的瞬间呼气流量(FEF75%)，三项中至少两项低于正常值下限(LLN)；限制性通气障碍FVC明显下降，RV、肺总量(TLC)及残气量(RV)/TLC下降。针对肺功能异常的ERAS入组患者行布地奈德混悬液、异丙托溴铵及沙丁胺醇三联雾化吸入治疗，2~3 d复查肺功能; ②术后鼻部症状学:采用视觉模拟评分法(VAS)评分，包括鼻部疼痛、头痛、鼻塞、流泪、耳鸣/耳闷、吞咽困难、睡眠困难，评分范围为0~10分，0分表示无不适感，状态相对良好，10分表示不适感强烈，可能无法忍受; ③术后24 h鼻腔出血量:使用称重法计算术后患者鼻腔出血量，将血液浸透后的纱布质量减去原质量，除以血液的比重1.05并换算为毫升数^[10]; ④术后住院时间及总住院时间。出院标准:体温正常，肠道功能恢复能正常进食，无鼻部及头部疼痛或能够通过口服药物满意地控制疼痛，无鼻部黏膜明显渗血，无需住院处理的其他并发症和(或)合并症。

采用SPSS 22.0统计软件。对两组患者术前、术后和住院总时间采用独立样本t检验，术后24 h出血量采用Mann-Whitney U非参数检验。检验水准α=0.05。

ERAS组和对照组术前均行肺功能检查，其中ERAS组70例中有15例肺功能异常，肺功能轻度异常者8例，中度异常者4例，重度异常者3例，经变态反应科会诊后采用2~3 d的个体化雾化治疗方案，待再次检查肺功能后，14例可耐受手术治疗。而对照组66例中有16例肺功能异常，轻度异常者11例，中度异常者3例，重度异常者2例。告诫患者改变日常饮食习惯及戒烟戒酒，无特殊处理，3 d后复查肺功能有12例可耐受手术。ERAS组、对照组术前肺功能异常可耐受手术率分别为93.3%、75.0%，两组比较差异无统计学意义(χ²=1.924, P=0.165)。术中重点监测气道反应，两组均无气道高危事件发生。

ERAS组患者术后鼻部疼痛、鼻塞、头痛、眼部胀痛、流泪、耳闷和睡眠困难的VAS评分均低于对照组(P均 < 0.001)，见表 1。

表 1

表 1 两组患者VAS评分比较(分，x±s) Table 1 VAS scores of the ERAS and control group(scores, x±s) 组别 鼻痛 鼻塞 头痛 眼部胀痛 流泪 耳闷 睡眠困难 对照组 7.0±1.5 8.0±1.6 7.6±1.5 5.2±1.4 5.0±1.5 2.4±1.1 4.1±1.3 ERAS组 3.3±0.4 1.2±0.2 1.0±0.6 0.8±0.2 0.3±0.2 0.4±0.2 0.9±0.3 t 20.01 35.79 34.38 26.19 26.11 15.04 20.25 P < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001

表 1 两组患者VAS评分比较(分，x±s) Table 1 VAS scores of the ERAS and control group(scores, x±s)

ERAS组术后24 h内出血量为5.7(3.0，10.3)mL，对照组为7.2(5.0，13.2)mL，两组比较差异无统计学意义(U=-0.913，P=0.361)。

平均住院日ERAS组、对照组分别为(4.6±0.8)、(7.5±1.1)d，两组比较差异有统计学意义(t=17.79，P < 0.001)；术后住院日ERAS组与对照组分别为(2.1±0.5)、(3.8±0.3)d，两组比较差异有统计学意义(t=23.94，P < 0.001)。

ERAS一般包括以下内容:①术前宣教；②营养不良的治疗与筛查；③禁食及口服碳水化合物的时间缩短；④预防性应用抗血栓药物及抗菌治疗；⑤更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；⑥强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提，ERAS必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，亦包括患者及家属的积极参与。

但ERAS理念在国内仍处于发展阶段，包括在耳鼻喉等诸多专业领域里的应用尚未成熟，未形成规范化、标准化流程。结合ERAS的理念，我们将其在CRSwNP患者中加以应用，并采取了一系列的优化措施，在围手术期用药方面，使用鼻喷激素、口服白三烯受体拮抗剂，使用生理盐水行鼻腔冲洗；术前进行气道评估，常规行肺功能检测，我们发现CRSwNP患者即使不伴有下气道疾患仍存在下气道异常，此与国内外报道一致^[11-14]。肺功能评估有助于提示术中可能出现的气道高反应甚至诱导哮喘发作，本研究中发现对照组4例肺功能中重度异常患者经评估未能耐受手术，而在ERAS组中15例肺功能异常患者，经雾化吸入气道干预后，14例达到手术标准，尽管考虑因病例数少，两组未有统计学差异，但经气道干预后，ERAS组肺功能异常可耐受手术率达到93.3%，而对照组仅75.0%。ERAS组术前缩短禁食时间，改为术前6 h禁食，2 h禁水，缓解了机体本身对禁食、水产生的可能应激反应；另外术中鼻腔填塞物如膨胀海绵压迫极易引发患者术后疼痛及焦虑，且会对患者的鼻腔黏膜造成一定伤害^{[10, 15-16]}，为减少术腔填塞，我们采用术前30 min肌注血凝酶，术后第1天追加应用1次，同时术中仔细辨认鼻腔内蝶腭动脉分支、筛前动脉、筛后动脉，减少损伤，应用彭氏电刀细致止血，术腔不予填塞或仅填塞少许可吸收性止血材料，减少膨胀海绵的使用，较对照组相关的症状学评分如鼻塞、头痛、睡眠困难等均得到明显缓解，且术后24 h鼻腔出血量两组无统计学差异。

本研究结果显示，CRSwNP患者围手术期应用ERAS方案可显著减少术后住院时间及总住院时间，明显减轻患者的疼痛应激，效果确切。但本研究入组样本量较小，各项措施与结局指标间的关系仍需进一步评估。本研究初步探讨了针对FESS围术期ERAS的相关要点，实际上既往的FESS围术期规范的药物治疗^[17-18]、定期随访、针对慢性鼻窦炎伴哮喘患者的围术期相关处理^[19-20]等均体现ERAS理念，如何将这些围术期的各项措施优化整合，将其规范化、流程化，将对CRSwNP患者的术后加速康复有重要意义。