1906年Killian首次报道了来自于上颌窦的后鼻孔息肉(choanalpolyps,CP)，并称之为上颌窦后鼻孔息肉(antrochoanalpolyp,ACP)，近年来，随着鼻内镜外科技术的成熟发展，经鼻内镜中鼻道或下鼻道开窗手术已成为ACP常规首选治疗^[1]，但因手术方式不同或对于上颌窦内根源性病变处理不理想易残留病灶而致使术后复发常有报道^[2]。枣庄矿业集团中心医院自2011年12月至2014年11月采用经鼻内镜中下鼻道联合扩大入路治疗上颌窦后鼻孔息肉，获得了良好疗效，现总结报道如下。

31例患者，男21例，女10例；12~63岁，平均21.5岁；病程3~25个月，平均6.5个月。首次治疗26例，复发(未控制)2次手术5例。根据手术方式分为A、B组：A组经鼻内镜常规开放上颌窦口和息肉切除；B组在A组的基础上骨折内移下鼻甲，联合下鼻道开窗扩大入路内镜直视下切除息肉和上颌窦病变。具体见表 1。所有患者均有单侧持续性鼻塞症状，其中4例双侧鼻塞，17例单侧流涕，8例单侧间歇性鼻出血，18例睡眠打鼾，5例同侧耳鸣耳闷，头痛3例。患侧鼻腔可见灰白色或淡红色半透明荔枝肉样光滑肿物，向后突入鼻咽部。CT示病变侧鼻腔软组织阴影，突入鼻咽部，4例深入到对侧鼻咽部，同侧上颌窦密度增高或积液，上颌窦自然开口不同程度扩大，部分病例前筛炎症表现。所有病例术后病理均证实符合后鼻孔息肉。所有病例均排除来自筛窦、蝶窦和鼻腔其他部位发病者。

表1(Tab. 1)

表1 两组手术前后症状表现(n) Tab. 1 Symptoms before and after the operation in the two groups(n) 组别 例数 鼻塞 流涕 打鼾 耳闷 鼻衄 头痛 复发 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 A 14 14 5 10 4 9 0 3 0 3 0 2 0 5 B 17 17 0 7 2 9 0 2 0 5 0 1 0 0

表1 两组手术前后症状表现(n) Tab. 1 Symptoms before and after the operation in the two groups(n)

手术器械和监视记录采用Storz内镜系统，Storz0°或70°鼻内镜。动力系统为Medtronic公司XPS2000系统。

患者均采用经口气管内插管全身静脉复合麻醉和控制性低血压下行鼻内镜手术治疗，仰卧位，头抬高约30°，用盐酸肾上腺素+丁卡因脑棉片于鼻腔及中下鼻道黏膜收敛兼表面麻醉，采用0°或70°鼻内镜观察鼻腔结构和辨认鼻息肉来源部位。A组：Storz 0°内镜下辨认息肉来源于上颌窦，圈套器或咬切钳将息肉蒂部切断，自鼻腔或口腔取出后鼻孔息肉，常规开放窦口鼻道复合体(切除钩突和筛泡、打开上颌窦自然孔，必要时切除前筛)，Storz70°内镜下采用弯头上颌窦咬钳器械清除上颌窦内根源性病变如囊肿或息肉样变黏膜。B组：如A组开放窦口鼻道复合体后，用剥离子或15号刀柄将下鼻甲向内侧骨折内移必要时上翻，以扩大下鼻道前端空间，剥离下鼻道前部外凸明显处黏膜，开窗器或套管针打开该处薄弱骨壁，咬骨钳和反咬钳进一步扩大骨窗约1 cm×1.5 cm，经下鼻道开窗同时送入0°或70°内镜和器械，直视下观察上颌窦各壁，双手或三手操作，彻底清除上颌窦内根源性病变；下鼻甲复位，5例同时将下鼻甲外移。其中9例采用逆行方式，先行下鼻道扩大开窗入路，经下鼻道内镜直视下辨认并抓持息肉蒂部缓慢向上颌窦内回拉，经下鼻道窗口完整取出后鼻孔息肉，再转而处理中鼻道。

常规静脉滴注止血药物和抗生素预防感染，术后24~72 h抽取鼻内填塞物，鼻喷糖皮质激素、鼻腔冲洗，门诊定期复查和病情评估。

参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组制定的标准^[3]，在综合评估患者症状改善及鼻窦黏膜恢复状态和/或CT检查结果的基础上，参考视觉模拟量表VAS和Lund-Mackay评分将治疗效果分为三种。病情完全控制：VAS评分0分，Lund-Mackay评分≤1分；病情部分控制：VAS评分较术前减少≥3分，Lund-Mackay较术前评分减少≥1分；病情未控制：VAS和Lund-Mackay评分较术前无明显差异。

应用SPSS10.0软件，计数资料比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义；病情控制率包括完全控制和部分控制的患者。

31例患者随访9~24个月，无失访病例。患者鼻塞、打鼾、鼻出血、头痛及耳闷症状均消失，均无鼻泪管损伤和下鼻甲坏死或过度通气发生。A组术后VAS评分0分、Lund-Mackay评分≤1分者5例，VAS评分较术前减少≥3分、Lund-Mackay较术前评分减少≥1分者4例(28.6%)，VAS和Lund-Mackay评分较术前无明显差异且随访中复发者5例(35.7%)后纳入B组；B组术后VAS评分0分、Lund-Mackay评分≤1分者15例，VAS评分较术前减少≥3分、Lund-Mackay较术前评分减少≥1分2例(11.8%)，随访中未见复发病例，病情控制率88.2%(15/17)。两组治疗ACP均有良好临床效果，病情控制率组间疗效差异具有统计学意义(P < 0.05)，B组零复发率更具优势。

后鼻孔息肉(choanal polyps,CP)是指来源于鼻腔或鼻窦，主体位于后鼻孔或鼻咽部并具有明显蒂部的单个息肉，多数来源于单侧、亦有双侧发病者。国内李源等^[4]将CP分为窦内型、鼻窦阻塞型和单纯型三种临床类型，资料显示50%CP是窦内型，且其中大多数来自上颌窦即上颌窦后鼻孔息肉(antrochoanal polyp,ACP)，也称为Killian polyp，占全部鼻息肉的4%~6%，息肉的根源部常为囊肿，可发生于上颌窦各壁，本病多发于青少年，在儿童患者中发病率更高。手术切除是主要治疗方法，为减少术后复发目前多采取中下鼻道联合径路^[5]，经下鼻道上颌窦开窗部分病例可获痊愈，特别对儿童患者效果较好^[6]。对同时伴有反复鼻衄症状的患者需与鼻咽血管纤维瘤相鉴别，避免冒然活检，如能在鼻内镜下明确辨认其具有明显的来自于鼻窦的蒂部，则可与之鉴别，而不必要进一步的强化扫描或MRI检查^[4]。ACP具有其自身的病理和临床特点，一般认为其在组织病理学上与炎性息肉有着明显不同，最大的差异是缺乏黏膜下腺体，其发生较多的偏重于炎症过程是从呼吸道上皮水肿肥厚而形成的，多起源于同侧上颌窦囊肿^{[3, 7]}。

下鼻甲骨折内移或适当内翻，能有效扩大入路，方便操作，无需进行下鼻甲前端切开并术后缝合或泪前隐窝入路解剖并分离膜性鼻泪管^[8]，相比较损伤更轻，术后并发症低。笔者认为手术成功的关键在于术者要具备娴熟的鼻内镜外科技术和扎实的CRS解剖理论知识。B组中有9例我们采用逆行方式，先行下鼻道扩大开窗入路，经下鼻道内镜直视下辨认根源性病变并双手或三手操作抓持息肉蒂部缓慢向上颌窦内回拉，经下鼻道窗口完整取出后鼻孔息肉，转而处理中鼻道。下鼻道开窗后缘最深可达上颌窦后内壁交界处，不可过深以免损伤下鼻道后端来自蝶腭动脉分支的鼻后外侧动脉引起严重出血；向上注意辨认并保护鼻泪管开口，以免术后并发泪道阻塞。由于上颌窦本身的解剖特点或过度发育，无论何种角度的内镜和弯曲的器械，总存在视野和操作上的死角^[9]，杜绝术后复发和提高病情控制率的关键在于彻底清除上颌窦根源性病变，尤其是眶筛、颧骨或牙槽突等隐窝处。A组需借助30°或70°内镜和角度器械操作难度较大，容易遗漏死角，B组通过下鼻道0°内镜观察更直观、操作更方便，并且可借助30°或70°内镜全方位观察，提供良好的视野，在内镜明视下完整切除息肉，彻底清除上颌窦相关病变黏膜和囊肿囊壁，同时保留健康组织。笔者认为绝大多数操作用0°内镜完全可以胜任，30°或70°内镜仅在观察隐蔽部位时使用。

我们认为经下鼻道扩大开窗入路具有以下优点：①对于复发性或顽固性上颌窦炎以及上颌窦黏膜纤毛清除功能障碍者，分泌物不能自行向窗口引流时，下鼻道开窗有助于上颌窦分泌物充分引流，尤其是青少年儿童；②术中观察上颌窦更清晰、手术操作更方便、清除窦内根源性病变更彻底，基本杜绝死角或盲区；③有利于术后冲洗、内镜观察复查；④可根据病情同时行下鼻甲外移，改善鼻腔通气功能。

综上所述，我们认为经鼻内镜中下鼻道联合扩大入路治疗上颌窦后鼻孔息肉是一种很好的临床方法，效果显著，病情控制率高，复发率极低，值得推广。但本组零复发率报道是否与缺乏大样本病例观察、随访时间尚短有关，以及远期疗效均有待进一步观察研究。