山东大学耳鼻喉眼学报  2016, Vol. 30 Issue (3): 20-23  DOI: 10.6040/j.issn.1673-3770.0.2016.262
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引用本文 

宋西成, 张华, 柳忠禄, 王云强, 王艳, 张强, 王强, 宋轶鹏. 保留喉功能梨状窝癌的手术及诊疗体会[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2016, 30(3): 20-23.DOI: 10.6040/j.issn.1673-3770.0.2016.262.
SONG Xicheng , ZHANG Hua , LIU Zhonglu , WANG Yunqiang , WANG Yan , ZHANG Qiang , WANG Qiang , KANG Shasha . Treatment experience of preservation of laryngeal function in surgical management of pyriform sinus carcinoma[J]. Journal of Otolaryngology and Ophthalmology of Shandong University, 2016, 30(3): 20-23. DOI: 10.6040/j.issn.1673-3770.0.2016.262.

通讯作者

宋西成，医学博士，主任医师，二级教授，青岛大学附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科主任， 耳鼻咽喉科教研室主任，山东大学、青岛大学、滨州医学院硕士研究生导师，山东省有突出贡献的中青年专家。美国德克萨斯大学MD Anderson癌症中心、匹兹堡大学 内镜颅底外科中心 高级访问学者。目前担任山东省医师协会耳鼻喉科分会副主任委员、山东省变态反应学会青年委员会副主任委员，中华医学会变态反应分会全国青年委员，山东省医学会耳鼻咽喉分会委员，山东省中西医结合学会耳鼻喉分会常务委员，烟台市医学会耳鼻喉分会主任委员、烟台市变态反应学会副主任委员、泛亚面部整形美容外科学会(PAAFPRS)中国区委员，PLOS ONE、Molecular Biology Reports、Tumor Biology、World Journal of Surgical Oncology审稿人，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志通讯编委、山东大学耳鼻喉眼学报副主编、中国医学文摘耳鼻咽喉科学等杂志编委。擅长咽喉头颈外科和内镜鼻颅底外科。以第一作者和通讯作者发表在中华系列杂志等核心期刊和SCI收录论文共70余篇。主持多项课题分别获得山东省科技进步二等奖、三等奖,烟台市科技进步一等奖等奖励。E-mail:songxicheng@126.com

文章历史

收稿日期：2016-05-20
网络出版时间：2016-06-03
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保留喉功能梨状窝癌的手术及诊疗体会
宋西成, 张华, 柳忠禄, 王云强, 王艳, 张强, 王强, 宋轶鹏     
1. 烟台毓璜顶医院，耳鼻咽喉头颈外科, 山东 烟台 264000 ;
2. 烟台毓璜顶医院，头颈影像学, 山东 烟台 264000 ;
3. 烟台毓璜顶医院，放疗科, 山东 烟台 264000
收稿日期：2016-05-20 ；网络出版时间：2016-06-03
通讯作者：宋西成，医学博士，主任医师，二级教授，青岛大学附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科主任， 耳鼻咽喉科教研室主任，山东大学、青岛大学、滨州医学院硕士研究生导师，山东省有突出贡献的中青年专家。美国德克萨斯大学MD Anderson癌症中心、匹兹堡大学 内镜颅底外科中心 高级访问学者。目前担任山东省医师协会耳鼻喉科分会副主任委员、山东省变态反应学会青年委员会副主任委员，中华医学会变态反应分会全国青年委员，山东省医学会耳鼻咽喉分会委员，山东省中西医结合学会耳鼻喉分会常务委员，烟台市医学会耳鼻喉分会主任委员、烟台市变态反应学会副主任委员、泛亚面部整形美容外科学会(PAAFPRS)中国区委员，PLOS ONE、Molecular Biology Reports、Tumor Biology、World Journal of Surgical Oncology审稿人，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志通讯编委、山东大学耳鼻喉眼学报副主编、中国医学文摘耳鼻咽喉科学等杂志编委。擅长咽喉头颈外科和内镜鼻颅底外科。以第一作者和通讯作者发表在中华系列杂志等核心期刊和SCI收录论文共70余篇。主持多项课题分别获得山东省科技进步二等奖、三等奖,烟台市科技进步一等奖等奖励。E-mail:songxicheng@126.com
摘要: 目的 探讨梨状窝癌喉功能保留及功能重建方法。 方法 回顾性分析2004年6月至2015年10月102例保留喉功能的梨状窝癌的治疗过程，根据2002年UICC分期标准， Ⅰ期9例，Ⅱ期11例, Ⅲ期47例，Ⅳ期35例。根据术前评估分别采取咽侧入路、舌骨区入路和声门旁间隙入路切除肿瘤，肿瘤切除后同时行组织缺损修复和咽喉功能重建。93例术后实施了放疗。 结果 患者术后均恢复顺利，感染和咽瘘1例，所有修复方法修复材料成活，平均恢复经口进食时间12.47 d。全组患者喉功能重建良好，95例拔除了气管套管。3年、5年生存率分别为59.3%和40.7%。 结论 术前完善的喉镜检查和影像学评估可以为选择合适的手术入路提供指导；良好的手术入路可以为简便手术提供良好的视野、为安全切除肿瘤提供保障；术中通过会厌扭转、甲状腺加固等修复方式，可以有效减轻误咽、减少咽瘘的发生；梨状窝癌由于发现时多为晚期病例，单一的治疗手段往往不能控制病灶，需要加用放疗等措施进行综合治疗以提高局部控制率和生存率。对选择的梨状窝癌患者采取适合的手术入路和修复方式，可彻底切除肿瘤，并能保留和重建较好的咽喉功能。
关键词: 梨状窝癌    喉功能    修复    外科手术    
Treatment experience of preservation of laryngeal function in surgical management of pyriform sinus carcinoma
SONG Xicheng, ZHANG Hua, LIU Zhonglu, WANG Yunqiang, WANG Yan, ZHANG Qiang, WANG Qiang, KANG Shasha     
1. Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Yantai 264000, Shandong, China ;
2. Department of Head and Neck Radiology, Yantai 264000, Shandong, China ;
3. Department of Radiation Oncology, Yantai Yuhuangding Hospital, Yantai 264000, Shandong, China
Abstract: Objective To investigate preservation and reconstruction of larynx function in surgical treatment of pyriform sinus carcinoma. Methods A retrospective analysis of 102 cases of pyriform cancer treated in June 2004 to October 2015 underwent surgeries with laryngeal functions preserved was carried out. There were 9 cases of stage Ⅰ, 11 cases of stage Ⅱ, 47 cases of stage Ⅲ and 35 stage Ⅳ, according to the 2002 UICC staging. Pharyngeal lateral wall approach, hyoid region approach and paraglottic space approach were chosen respectively to remove the tumor as per preoperative evaluation, followed by repairing of surgical defects and reconstruction of laryngeal and pharyngeal functions. 93 cases of postoperative radiotherapy were implemented. Results All patients recovered well after surgery except 1 patient with pharyngeal fistula and infection. All repairing materials of different methods survived and the average time of postoperative oral intake was 12.47 days. All patients retained good laryngeal functions with 95 decannulations and the 3-year and 5-year survival rates were 59.3% and 40.7% respectively. Conclusion Comprehensive preoperative investigations as laryngoscopy and radiological assessment may give good suggestions in selecting appropriate surgical approaches; good surgical approach may help provide good feasibility and visibility , and ensure complete removal of the tumors with safety margins; through the epiglottis flipping and/or thyroid reinforcement repairing methods, the incidence of accidental swallowing and pharyngeal fistula can be reduced; pyriform sinus carcinoma are found mostly in advanced stages, single treatment is often ineffective in controlling the lesion, and radiotherapy is necessary as a comprehensive treatment to improve the local control rate and survival rate. Appropriate surgical approaches and repairing methods can help surgeons to completely remove the tumor, and preserve or rebuild laryngeal and pharyngeal functions in managing chosen patients with pyriform sinus cancer.
Key words: Pyriform carcinoma    Laryngeal function    Reconstruction    

下咽癌包括梨状窝癌、环后癌、下咽后壁癌，其中梨状窝癌发病率最高，约占70%以上[1]。梨状窝癌位置隐蔽,不易早期发现,且与喉部关系密切,易侵犯喉部结构,对于术中能否保留及如何保留喉功能一直存在争议[2]。近年来，随着诊断技术和治疗措施的不断提高，国内外对下咽癌的研究报道逐渐增多。回顾分析2004年6月至2015年10月在我院行手术治疗保留喉功能梨状窝癌患者102例的临床资料，就其临床特点、诊断方法、手术方式、功能重建等总结报道如下。

1 资料与方法 1.1 临床资料

102例中，男101例，女1例；36～74岁，中位年龄54.6岁；所有病例术前活检证实为鳞状细胞癌；按2002年UICC分期：Ⅰ期(T1N0 )9例，Ⅱ期(T2N0 )11例,Ⅲ期47例(T1N1 9例，T2N1 12例，T3N0 16例，T3N1 10例)，Ⅳ期35例(T2N2 3例,T3N2 5例,T4N0 8例,T4N1 13例,T4N2 5例，T4N3 1例)。治疗前均行电子喉镜或纤维喉镜检查、颈部强化CT检查和胃镜检查，胃镜检查发现食管黏膜病变中、重度不典型增生5例；伴有食管 上段和中段癌各1例，伴有食管下段癌2例；67例同时行强化MRI检查，25例还行咽部窄带成像(narrow band imaging,NBI)内镜检查，53例术前行全身PET-CT扫描，未见远处转移。

1.2 手术方法

所有病例均接受了梨状窝癌切除和喉功能重建术。 根据病变范围、影像学检查和术前评估，选择皮肤切口和手术入路，并依据超声、CT、MRI、PET-CT等检查结果，对所有病例施行择区、改良根治性或根治性颈淋巴清扫术，17例行双侧颈淋巴清扫。5例合并食管黏膜病变者同时实行胃镜下切除；4例合并食管鳞状细胞癌者，2例同时行胸部食管和颈部肿瘤手术并实施胃食管主动脉弓下吻合术，2例行食管拔脱胃上提代食管手术。

主要采取咽侧入路切除73例，舌骨区入路27例，喉外声门旁间隙入路2例。具体入路及修复方法详见参考文献[3]。

病变切除后根据下咽黏膜缺损情况选择不同方式进行修复。主要修复方式包括周围黏膜拉拢缝合、带状肌肌筋膜瓣、舌瓣、胸大肌肌皮瓣、胃上提代食管等方式[4]。

1.3 术后放疗

93例行术后放疗，5例I期患者未放疗，4例放弃放疗。手术病例术后4～6周接受放疗，病变部位及受侵淋巴结区照射剂量60～70 Gy，无淋巴结受侵患者接受50～60 Gy预防照射。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0软件行kaplan-meier生存分析。

2 结 果 2.1 临床诊疗结果

患者均术中同时行喉功能重建，1例感染和咽瘘病例经冲洗、换药、引流等措施控制后延迟愈合。患者喉功能均重建良好，95例拔除了气管套管。所有病例恢复经口进食，平均恢复进食时间12.47 d。术后发声功能良好。

2.2 生存情况

随访至2016年3月或患者死亡，随诊时间为5~107个月，中位时间为38个月。全组病例3、5年生存率分别为59.3%和40.7%。主要死亡原因：局部复发，颈部复发，肺转移，肺或食管第二原发癌，骨转移，其他器官远处转移，不明原因。

3 讨 论

梨状窝癌由于位置隐蔽，发现时往往为晚期病例[5]，本组102例患者中Ⅲ期、Ⅳ期病例82例(占80.39%)。由于解剖位置的特殊性，梨状窝癌往往不同程度侵犯喉结构，特别是梨状窝内侧壁癌，与喉功能关系密切，所以肿瘤的治疗往往更复杂，预后更差[6-7]。这需要术前全面检查和评估，制定周密的治疗计划，采取合适的手术入路和恰当的修复方式，从而彻底切除肿瘤并重建良好的喉功能，并结合放疗、化疗等多手段多维度的综合治疗提高生存率并改善生活质量。

3.1 内镜及影像学在术前评估及术后随访中的重要作用

由于梨状窝解剖位置的特殊性，间接喉镜下暴露往往比较困难，加上患者的合作程度、咽反射敏感程度、医生的检查经验等都会影响对肿瘤范围的判断。术前电子喉镜检查是最基本的检查手段，可以了解肿瘤的表面范围、声带的活动度、大体判断肿瘤的原发部位，并为手术入路的选择提供帮助。喉镜检查目前是下咽癌诊断首要的检查方法，常能清楚显示肿瘤的部位，显示黏膜面的情况及喉内侵犯情况较好，并且可直接取活检获得病理学诊断依据。另外，下咽癌食管第二原发的比例较高，本组9例患者伴有食管病变，占8.8%；因此，NBI检查、胃镜检查和PET-CT检查可以进一步明确肉眼看不到的肿瘤范围，为制定全面的治疗措施提供帮助。

3.2 影像学在梨状窝癌评估中的价值

影像学检查是梨状窝癌治疗评估中最重要的检查手段，这主要包括CT、MRI和PET-CT。目前，喉镜及CT、MRI检查是咽喉部肿瘤诊断及分期的主要检查方法，三者的结合应用可以更立体、准确地反映肿瘤状况[8]。但喉镜不能反映肿瘤深部浸润范围及淋巴结转移情况，对下咽癌侵犯喉软骨及声门旁间隙的判断不能令人满意。CT及MRI则对肿瘤的侵犯范围，包括对喉软骨、声门旁间隙、会厌前间隙以及颈部淋巴结转移的显示准确性高，两者配合应用可较好地提高下咽癌术前诊断与分期的准确性，直接影响治疗方案和手术方式的选择及患者的预后，但累积费用较高。本组病例术前均行强化CT检查，并有67例同时行强化MRI检查，其余病例因为自身原因包括体内金属植入物等未做MRI检查。但CT扫描也有一定缺陷，比如过高估计声带受侵程度，过低评价食管上端受累情况，难以显示轻微的甲状软骨破坏及不能确定正常大小的颈部淋巴结是否转移等[9]。MRI可清晰显示喉咽部解剖，肿瘤在T1WI上呈等低信号，T2WI上呈较高信号，与周围软组织界线分明,可以更清楚地显示重要结构部位，如会厌前间隙、声门旁间隙、喉软骨和声门下区的侵犯或浸润情况。对淋巴结的判断，MRI优于CT,肿大的淋巴结在T1WI上类似于或稍高于肌肉的信号强度，在周围高信号的脂肪组织衬托下显示较清楚；T2WI上淋巴结的信号强度增高，中心有坏死区呈局限性更高信号区。MRI诊断淋巴结转移一个突出的优点是，容易区分肿大的淋巴结与颈部大血管，后者因流空现象在T1WI和T2WI上都呈低信号。此外，MRI对复发病灶的显示及判断优于CT。

3.3 合适的手术入路是顺利切除肿瘤的保证

合适的手术入路是顺利切除梨状窝癌、充分暴露术野、保证安全切缘的保障。对于梨状窝外侧壁癌而言，由于大都不涉及喉的侵犯，所以采取咽侧入路基本可以顺利切除，位置较高者可以采取或结合舌骨区入路。但对于内侧壁癌而言，往往都不同程度涉及喉的结构，所以对入路要求更难。国内潘新良最先对梨状窝癌采用了声门旁间隙入路切除肿瘤，效果更好[7]。咽侧入路和舌骨区入路的不足：由于下咽黏膜附着喉体，而喉体的存在，切除过程中要向前牵拉喉体往往比较费力，暴露同时受到限制，自后向前切除较困难。而声门旁间隙入路则首先完成深部切缘，将肿瘤附着处自喉体游离，自前向后逐步切除肿瘤而非从后向前，使得下咽黏膜更松弛，暴露和切除更容易。

3.4 恰当的修复方式是保证顺利康复和喉功能恢复的重要保障

大部分病例都可以通过局部黏膜的牵拉缝合得以修复，部分病例需借助皮瓣、舌瓣、筋膜瓣等修复。但无论哪种修复方式，腔外的软组织加固非常重要，是避免咽瘘发生的重要环节。在此我们强调甲状腺在术后修复中的作用，由于下咽癌极少侵犯甲状腺，所以术前暴露手术视野的过程中首先将甲状腺上极结扎并游离到下方，术后逐层关闭咽腔的同时，将甲状腺复位缝合于二腹肌予以加固，对术后咽瘘的预防非常重要。本组病例只有1例因感染后出现咽瘘。另外，由于梨状窝癌很少广泛侵犯会厌[10]，会厌大都得以全部或部分保留，往往切除一侧肿瘤后，将会厌向缺损侧游离下拉或向缺损侧扭转，一方面可以修复部分咽壁，另一方面可以有效遮挡新喉口，避免误咽，促进喉功能的顺利恢复。再者，术后应强调术腔的充分引流，包括颈淋巴清扫的术腔及咽腔外甲状腺后外侧、内侧和颈动脉鞘区域的引流，也是避免感染和咽瘘的重要措施。

3.5 强调多学科会诊和多手段综合治疗

目前梨状窝癌的治疗措施主要为手术+放疗模式。由于该区域发现时大部分为晚期病例，所以单一的治疗手段往往难以达到局部控制或提高生存率，多学科会诊和多手段的综合治疗目前已成为趋势[11]，其中包括手术科室、放疗、化疗、影像、病理、生物靶向、营养等专业的共同参与，从而制定更系统有效的治疗方案，实现有效控制并提高生活质量，已成为当前诊疗趋势和方向。

参考文献
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