白内障超声乳化术是目前治疗白内障的主流术式,对于复杂白内障患者来说也是比较安全的，然而仍有一些白内障患者因为发生并发症以致未获得满意的术后视力^[1]。我们对传统超声乳化术进行了劈核技术的改进，通过临床随机对照试验，评价这项改良技术的优势，以提高白内障患者术后效果。

收集2013年4月至2014年11月我院收治的年龄相关性白内障病例136例160眼，其中男50例54眼，女86例106眼，46～89岁，平均71岁。术眼均为单纯年龄相关性白内障患者，排除重大全身病及其他眼病。随机分为劈核改进技术超声乳化术组及传统核分瓣超声乳化术组，每组各为80眼，患者均知情同意。两组的年龄、视力、晶状体核硬度分级相比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。由同一医师分别施行劈核改进技术超声乳化术及传统核分瓣超声乳化术，以排除因手术医师的手术技巧和操作熟练程度不同对临床对照试验造成干扰。均囊内植入同一种类人工晶体。

OPTIKON超声乳化仪(超声乳化时间和超声乳化能量为分开显示模式)，NIDEX折叠式人工晶状体，黏弹剂为其胜医用透明质酸钠。

劈核改进技术超声乳化术组：表麻药点术眼，做长约2.8 mm角缘透明切口及侧角膜辅助切口，注入前房足量黏弹剂，以截囊针做直径5~6 mm连续环形撕囊，随之水分离，将超声乳化针头的斜面斜向4点一侧，用超声能量将超声乳化针头吃进晶状体核中心并将其牢固吸住，将劈核钩置于核赤道部6点，向超声乳化针头一侧偏向右上方劈拉分开晶状体核，脚踏保持2档，将劈核钩分别置于核赤道部多个钟点位置(4个左右)，以上述技术多次劈裂仍被吸住的左侧晶状体核，直至劈裂成多个小块状核组织，乳化小块状核组织。旋转右侧晶状体核至囊袋下部，超声乳化针头的斜面斜向6点一侧，将超声乳化针头吃进晶状体核中心并将其牢固吸住，将劈核钩分别置于核赤道部多个钟点位置，以同样劈裂技术劈裂右侧晶状体核至多个小块状核组织，乳化小块状核组织。吸出皮质后囊袋内植入人工晶状体，吸除黏弹剂，水密切口。

传统核分瓣超声乳化术组：表麻药点术眼，做长约2.8 mm角缘透明切口及侧角膜辅助切口，注入前房足量黏弹剂，以截囊针做直径5～6 mm左右连续环形撕囊，随之水分离，将超声乳化针头的斜面斜向6点，在核中央以能量挖一竖沟，用劈核钩和超声乳化针头将竖沟分开，形成两瓣晶状体核，再将半个瓣晶状体核同样方法分成两个四分之一核，以能量乳化此两个四分之一核，以同样技术对另一瓣晶状体核进行处理。吸出皮质后囊袋内植入折叠式人工晶体，吸除黏弹剂，水密切口。

术后1个月妥布霉素地塞米松滴眼液和非甾体滴眼液每日4次点术眼。术后1 d、3 d、7 d、1个月、3个月随访，检查项目包括视力、裂隙灯、直接检眼镜、光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)，观察患者最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、角膜水肿程度、房水闪辉程度、其他术后并发症及异常等情况。术后随访过程中检查者与受检者为双盲。

角膜状况分级记录为透明(0级)、后弹力层皱褶(1级)、斑块状水肿(2级)、基质水肿(3级)、大泡性病变(4级)。房水闪辉分级记录为0级、+级、++级、+++级、++++级。

SPSS 17.0软件包分析数据。两组间术中手术时间、乳化时间、能量、术后BCVA、角膜状态、房水闪辉进行Mann-Whitney U检验。两组间术中并发症、术后其他并发症(指除角膜水肿和房水闪辉之外的术后并发症)进行χ²检验。以P<0.05为有统计学意义。

劈核改进技术超声乳化术组(试验组)和传统核分瓣超声乳化术组(对照组)手术时间、乳化时间、能量差异有统计学意义(表 1)。

表 1

表 1 两组间手术时间、乳化时间、能量的比较(x±s) Table 1 Comparison on operation time,emulsifying time and energy of the two groups before surgery(x±s) 组别 n 手术时间(min) 乳化时间(min) 乳化能量(%) 试验组 80 11.62±2.47 0.92±0.36 44.75±11.90 对照组 80 13.00±2.57 1.06±0.38 50.25±11.13 U值 2066.000 2458.000 2416.000 P值 0.000 0.011 0.005

表 1 两组间手术时间、乳化时间、能量的比较(x±s) Table 1 Comparison on operation time,emulsifying time and energy of the two groups before surgery(x±s)

两组间术后1 d和术后3 d的BCVA差异有统计学意义(表 2)；术后1 d、3 d、7 d角膜状态差异有统计学意义(表 3)；术后1 d、3 d、7 d房水闪辉差异有统计学意义(表 4)。两组间术中并发症、术后其他并发症(指除角膜水肿和房水闪辉之外的术后并发症)差异无统计学意义(表 5)。

表 2

表 2 两组间术后BCVA的比较(x±s) Table 2 Comparison on BCVA of the two groups after surgery(x±s) 组别 术后1d 术后3d 术后7d 术后1个月 术后3个月 试验组 0.82±0.32 0.92±0.29 0.94±0.28 0.98±0.26 0.93±0.26 对照组 0.58±0.24 0.73±0.31 0.83±0.28 0.89±0.24 0.98±0.29 U值 756.000 776.000 980.000 966.000 904.000 P值 0.003 0.005 0.085 0.157 0.065

表 2 两组间术后BCVA的比较(x±s) Table 2 Comparison on BCVA of the two groups after surgery(x±s)

表 3

表 3 两组间术后角膜状态的比较(n) Table 3 Comparison on cornea of the two groups after surgery (n) 组别 术后1d 术后3d 术后7d 术后1个月 术后3个月 试验组 0级 26 38 52 80 80 1级 44 40 28 0 0 2级 8 2 0 0 0 3级 2 0 0 0 0 4级 0 0 0 0 0 对照组 0级 12 24 40 78 80 1级 50 44 38 2 0 2级 10 10 2 0 0 3级 8 2 0 0 0 4级 0 0 0 0 0 U值 2472.000 2442.000 2692.000 3120.000 3200.000 P值 0.005 0.004 0.044 0.156 1.000

表 3 两组间术后角膜状态的比较(n) Table 3 Comparison on cornea of the two groups after surgery (n)

表 4

表 4 两组间术后房水闪辉的比较(n) Table 4 Comparison on aqueous flare of the two groups after surgery(n) 组别 术后1d 术后3d 术后7d 术后1个月 术后3个月 试验组 0级 16 32 52 70 0 +级 62 48 28 10 0 ++级 2 0 0 0 0 +++级 0 0 0 0 0 ++++级 0 0 0 0 0 对照组 0级 6 18 38 72 0 +级 66 60 42 8 0 ++级 8 0 0 0 0 +++级 0 0 0 0 0 ++++级 0 0 0 0 0 U值 2618.000 2592.000 2640.000 3120.000 3200.000 P值 0.004 0.011 0.026 0.618 1.000

表 4 两组间术后房水闪辉的比较(n) Table 4 Comparison on aqueous flare of the two groups after surgery(n)

表 5

表 5 两组间术中并发症、术后其他并发症的比较[n(%)] Table 5 Comparison on intra-operative complications and other post-operative complications of the two groups[n(%)] 组别 n 术中并发症 术后其他并发症 试验组 80 2(2.50) 1(1.25) 对照组 80 1(1.25) 2(2.50) χ2值 0.340 0.340 P值 0.560 0.560

表 5 两组间术中并发症、术后其他并发症的比较[n(%)] Table 5 Comparison on intra-operative complications and other post-operative complications of the two groups[n(%)]

超声乳化术凭借众多手术优点，特点是切口小、组织损伤轻、手术安全稳定、术后恢复快成为治疗白内障的首选术式。然而像所有的手术一样，它也可能产生某些术中及术后并发症，如何有效的应用这项技术、促进手术日趋完善是令人关注的课题^[2]。

在本研究中，加以改进的技术点为：超声乳化针头的斜面斜向4点一侧，以能量吃进晶状体核，高负压固定晶状体中心区，将劈核钩置于6点。应将劈核钩向右上方即超声乳化针头固定区的大致对侧区域劈裂，以防止负压固定突然消失导致前房浪涌的出现。将晶状体核分为两瓣，此时超乳仪脚踏档位仍控制在2档，在保持最初固定的状态下，将劈核钩分别置于核赤道部多个钟点位如2点、3点、5点、4点，以上述技术多次劈裂仍被吸住的左侧晶状体核，直至劈裂成多个小块状核组织。在这些劈裂过程中，仍注意保持劈裂的方向不冲向超声乳化针头的固定区，若发现固定松动，立即回到灌注档位，重新负压固定，再行劈裂。最后劈裂4点位时，将脚踏控制在灌注档位，然后以较低能量乳化小块状核组织，旋转右侧晶状体核至囊袋下部，以同样技术乳化之。

在高负压固定下，以劈核钩对晶状体核进行多次劈裂，大致只需3次能量的释放，即可完成传统的劈裂技术需要多次的超声能量释放才能进行的劈裂，并可以用较低能量乳化这些已成小块状的核组织，这种多次劈核的机械力量代替了部分能量，对眼组织损伤更少。研究数据显示，这种技术改进对角膜组织、血-房水屏障等的破坏更轻微，术后视功能恢复更佳。在术中最值得注意的保持安全的技术点是，劈裂的方向不冲向超声乳化头的固定区，以免随着负压固定的突然松动，导致流量的缺失，形成危险的前房瞬间涌动。

虽然超声乳化技术有了较大发展，但是对核的乳化仍然存在着角膜内皮细胞等组织永久损伤的可能。导致损伤的原因为乳化硬核需要较长的时间和较高的能量，超声的机械作用损伤角膜内皮细胞。通过手术技巧的改进，减少能量消耗，减少眼内组织的损伤，使得超声乳化技术更加安全、有效，从而使白内障患者更快更好的恢复视力是研究的重点。此次研究得出的结论是：劈核改进技术超声乳化术较传统核分瓣超声乳化术而言对眼组织损伤更小，这在术后早期体现尤为突出。特别是针对那些术前角膜内皮细胞状况不佳、虹膜组织不健康、估计手术对眼部可能造成明显的术后反应的患者，劈核改进技术的超声乳化术可以减少手术损伤，避免出现严重的内皮、虹膜等组织损伤。对于核硬度分级较高的硬核，先以能量将中心的硬核部分乳化，然后施以改进后的劈核，可以顺利进行手术。

因此，从减少手术创伤、减少术后反应、增进术后视功能等角度考虑，可选择这一劈核改进技术的超声乳化术。诚然，白内障超声乳化术和其他手术一样，有很多不同风格的技术正不断的改良,以适合更多患者^[3-5]，应当在实际操作中根据不同情况，审时度势地使用安全、快捷、损伤轻微的手术技巧^[6]。

参考文献

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