儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)是常见的儿童睡眠呼吸疾病。睡眠呼吸障碍对儿童体格、神经认知发育、心血管系统以及内分泌代谢水平，甚至成人期心、脑血管病的发病都可能产生影响^[1]。在我国，每年有大量的儿童接受腺样体、扁桃体切除手术，部分OSAS儿童腺样体扁桃体术后有OSAS残留或复发，但国内睡眠监测设备有限、专业医护人员不足，满足不了对所有的患儿进行术后随诊和复查的需求，因此，如何从众多的术后患儿中筛选出可能有OSAS残留或复发的儿童，以对其进行追踪和治疗，从而做到更合理地利用有限的医疗资源、减少OSAS对患儿的不利影响，是当前需要解决的课题。

2012年，美国儿科学会对2002年版的儿童OSAS指南做了更新，通过收集整理过去10年关于儿童睡眠呼吸障碍治疗的大量文献^[1]，指出儿童OSAS最常见的病因是腺样体、扁桃体肥大，对于腺样体、扁桃体肥大且无手术禁忌证的OSAS患儿，腺样体、扁桃体切除术(adenotonsillectomy T&A)是首选的治疗方法^[1]。但是，部分儿童手术后仍有OSAS残留^[2]。欧洲一个多中心的研究报道，高达62.8%的患儿术后仍有打鼾症状且睡眠监测结果不正常^[3]。在这项研究中，患儿腺扁切除术后OSAS “残留”的定义为呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)> 5次/h，“治愈”为AHI < 1次/h。根据该定义，21.6%的患儿仍然残留OSAS，仅有27.2%的患儿被治愈，剩下的儿童则AHI介于1~5次/h，这些儿童实际上也属于OSAS的临界状态。最近一个荟萃分析研究纳入了51项研究共计3 413例OSAS儿童，结果显示，49%的儿童术后AHI仍然大于1，且重症和肥胖儿童术后残留OSAS的概率更高。该荟萃分析结论认为，对于存在术后残留OSAS风险的儿童，应该予以长期随访和后续治疗^[4]。

1 患儿T&A术后残留OSAS的高风险因素

既往研究显示，影响手术后残留或复发OSAS的危险因素包括：OSAS严重程度(中重度)^[5]、肥胖^[2]、鼻部疾病(过敏性鼻炎等)、其他基础疾病(脑瘫、漏斗胸)^[6]、牙列异常和颅面畸形、非洲裔美国人^[2]、小年龄以及OSAS家族史、哮喘病史等^[1]。对于有一种或多种上述疾病的儿童，在T&A后6周应复查PSG作为治疗结果的客观评估，并排除残留疾病。

1.1 肥胖

肥胖是T&A后残余OSAS的重要危险因子，肥胖儿童发生OSAS是由于多因素导致的上呼吸道阻塞，因此T&A不能根治OSAS。在一项观察性研究中，77.5%的体质量正常儿童的OSAS得以治愈，而肥胖儿童OSAS的治愈率只有45%^[7]。在排除了其他危险因素的影响后，肥胖儿童手术后的OSAS的发生率仍然高于体质量正常的儿童。一项关于肥胖儿童OSAS手术效果评价的Meta分析也显示，只有12%的儿童术后AHI<1次/ h，还有49%的患者术后AHI为1~5次/h^[8]。

1.2 鼻腔疾病的影响

OSAS患儿的上气道阻塞原因多继发于腺样体和扁桃体肥大，但其他因素如过敏性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、后鼻孔闭锁及鼻腔肿物等并不少见。手术后忽视鼻部疾病的治疗会使鼻腔因素继续存在，从而大大降低手术效果^[6]。

1.3 保留双侧扁桃体的单纯腺样体切除的手术效果

儿童的腺样体、扁桃体相对较大，是造成大多数OSAS儿童存在上气道解剖狭窄最主要的原因。单纯切除腺样体而保留双侧扁桃体，可能导致术后残留OSAS。扁桃体是否一定要与腺样体一并切除，主要依据扁桃体的大小和形态决定，如果扁桃体为2度以上，口咽腔平面存在狭窄，伴有明确的OSAS表现，应同时行腺样体和扁桃体切除术。

1.4 腺样体切除术后的圆枕增生

增生严重的圆枕可造成鼻咽部的明显阻塞，以致影响到睡眠呼吸，是腺扁切除术后上气道阻塞的原因之一。但是，处理增生的圆枕可能会引起咽鼓管咽口的狭窄和闭锁，造成顽固性的分泌性中耳炎。在术后圆枕增生明显的患儿，可给予呼吸机治疗缓解症状^[6]。

1.5 神经肌肉病变对手术的影响

在神经肌肉病患儿，腺样体、扁桃体肥大仅仅是其发生OSAS的因素之一。患儿OSAS风险增加的其他原因还包括咽部肌张力减退、延髓麻痹、巨舌和肺容量减少，后者可能会降低上呼吸道的牵张力和稳定性。因此，在这些患儿，除了腺扁切除术，还需CPAP、NPPV等解决残留OSAS和通气不足的问题^[9]。

1.6 影响儿童睡眠呼吸的先天畸形及代谢疾病

在小下颌畸形、面中部发育不全、Crouzon综合征、Prader-Willi综合征，Apert综合征、唐氏综合征、黏多糖病等先天综合征或遗传代谢疾病的患儿，由于上气道狭窄、神经系统发育不完全、对上呼吸道肌群的支配欠完善，这类儿童OSAS患病率要远高于一般儿童^[10]。对于这些先天畸形和代谢疾病在短期内得不到根治的患儿，在全身状况允许的条件下，如果有腺样体和(或)扁桃体肥大，还是应该施行腺样体扁桃体切除术。但是，由于这些患儿有颅面发育、神经肌肉调控障碍，术后仍可能存在OSAS的症状和表现，因此术后综合管理很重要，需要与CPAP、改善气道的手术(如面中部手术)等相结合，方能改善呼吸困难和心血管并发症^[11-16]。

1.7 术后腺样体增生

Tagaya指出^[17]，中重度OSAS患儿术后往往出现腺样体再次增生从而导致OSAS复发，在其研究中，T&A术后有12%(6/49)存在腺样体再生。另有文献报道，9%的OSAS患儿在T&A后有腺样体再生，故腺样体再生是T&A术后OSAS残留的一个原因^[18]。

1.8 术中损伤

腺样体、扁桃体手术中，创伤过大、软腭背侧误损伤、术后伤口感染等可引起后鼻孔、鼻咽部、咽部出现瘢痕狭窄，从而导致术后上气道梗阻再次出现。近年来，低温等离子技术在腺样体、扁桃体切除术中越来越广泛地被应用，等离子技术在术中出血、术后疼痛等方面有显著优势，但是如操作不当，可能会出现后鼻孔及鼻咽部瘢痕狭窄、甚至闭锁等并发症。因此，应规范手术操作, 术中尽量避免副损伤。

1.9 慢性炎症及其他

有研究显示，慢性炎症在OSAS的发生和进展中起到重要作用^[19-20]，理论上，炎症可导致OSAS患者上气道淋巴组织增生，使上气道梗阻持续存在，从而造成术后OSAS残留或复发，但关于炎性生物标记物(如细胞因子等)与术后OSAS残留或复发的关系未有研究报道。此外，免疫功能减低、25羟维生素D水平^[21]减低等引起的反复上呼吸道感染，也可能导致上气道淋巴组织增生，从而引起OSAS症状的持续。

2 T&A术后残留的辅助检查

许多OSAS患儿在睡眠期间有多部位的上呼吸道阻塞，这可能是导致T&A后OSAS残留的原因。其持续性上气道阻塞的可能部位包括鼻腔、软腭区域、舌扁桃体、肥大的舌根部、声门上等部位。详细的病史和清醒状态下的鼻咽镜检查是确定持续性上气道阻塞位置的重要方法, 睡眠状态下磁共振成像和药物镇静下的内镜检查可以更好地动态判断上呼吸道梗阻的部位^[22]。

3 术后多学科综合管理

为了减少OSAS患儿T&A术后残留的发生，需要对其早期识别并充分治疗。T&A术后OSAS残留的管理应基于对上气道阻塞的各种危险因素的评估、上气道阻塞严重程度以及并发症的评价。因此，腺样体扁桃体切除术后的多学科综合管理是非常需要的。

3.1 针对特定阻塞位置的治疗或手术

对于存在颅面畸形的患儿，如下颌后缩、下颌后旋、咬合异常等，可通过口腔矫治器，如下颌前移、扩弓治疗等，以扩大上气道以及提高上气道肌肉紧张度来使上气道在睡眠过程中保持通畅。同时，一些发育于儿童时期的解剖形态，有可能对成人期的OSAS产生影响，因此，早期对发育不足的颌骨进行生长诱导，能够有利于气道的扩展和发育^[23-26]。

存在导致上气道阻塞的其他原因且有手术适应证者，还可予以下手术干预：①腺样体再生的患儿需腺样体切除术; ②舌扁桃体切除术; ③声门上成形术; ④舌根部分切除、舌体牵引术; ⑤正颌手术，如下颌前徙术、上颌前徙术、上下颌骨牵引术等^[26-27]。

3.2 无创正压通气治疗(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)

当T&A术后仍残留OSAS时，NPPV为主要的辅助治疗方法，其主要适应证为：①中重度OSAS患儿; ② OSAS患儿伴有高危因素：如颅面部畸形、唐氏综合征、脑性瘫痪、神经肌肉病、慢性肺疾病、胸廓畸形、全身代谢性疾病及病理性肥胖等。在NPPV实施并且患者坚持治疗之后，定期监测很重要，因为随着儿童的成长可能需要进一步的压力滴定^[28]。

NPPV的不良反应包括压力性皮肤溃疡、黏膜干燥和面罩引起的不适。有研究表明，如果在颅面发育完全之前予NPPV治疗，上颌骨生长区的面罩压力可能会导致颅面中部发育缺陷^[29-30]。因此，若长期应用NPPV治疗，应注意颅面发育的监测。

3.3 减轻体质量

关于体质量减轻对儿童OSAS影响的数据不多，目前的研究更多集中于肥胖的青少年。Verhulst等^[31]研究了在肥胖儿童[(14.8±2.3)岁]减轻体质量对于术后睡眠呼吸障碍的影响，结果发现，平均体质量下降24.0 kg后有62%的患儿OSAS得到缓解。表明减轻体重是肥胖儿童OSAS的有效治疗。

3.4 药物治疗

研究表明，半胱氨酸白三烯参与了气道炎症，OSAS患儿扁桃体组织中白三烯受体水平升高和白三烯生物合成酶表达水平升高明显^[32-33]。另外，OSAS患儿扁桃体组织中的糖皮质激素受体α表达增高^[34]。一些研究采用抗炎药物治疗轻度OSAS或术后残留OSAS的患儿，效果得到肯定^[35]。如Kheirandish等^[36]评价了鼻喷布地奈德和口服孟鲁司特联合用药治疗残留OSAS患儿的疗效，发现与未接受治疗的患儿相比，治疗组的患儿AHI、最低血氧饱和度和觉醒指数有显著改善。因此，对残留OSAS患儿或外科手术禁忌的患儿可以采用抗炎治疗。

3.5 肌功能训练

上呼吸道肌肉在维持上气道开放中扮演了关键的角色。腺样体、扁桃体切除术后的张口呼吸可能与舌位置不正常、唇肌无力和吞咽方式不正确有关。张口呼吸更容易使OSAS儿童在腺样体、扁桃体切除术后出现OSAS残留。肌功能训练主要是通过反复进行舌、软腭和外侧咽壁的运动，增加整个上呼吸道的肌张力，有助于养成正确的鼻呼吸、说话、吞咽和咀嚼的习惯，进而纠正张口呼吸。由于肌功能训练需要孩子和家长的配合，因此对于5岁以上的患儿更容易实施^[37-38]。

4 结论

部分OSAS患儿在腺样体、扁桃体切除术后有OSAS的残留，但当前国内对于OSAS患儿的后续综合管理，还缺乏足够的重视。肥胖、颅面畸形或各种综合征及遗传代谢病等是术后症状残留的主要危险因素。针对特定阻塞部位的手术干预、非手术治疗方式(如减轻体质量，口腔正畸，抗炎药物和肌功能训练)对OSAS残留的治疗非常重要。无创通气对OSAS残留的患儿是一种有效的治疗干预措施，但长期治疗依从性和不良反应仍有待研究。