鼻咽癌复发及鼻内镜外科手术的应用 山东大学耳鼻喉眼学报    2019, 33 (2): 1-11.   DOI: 10.6040/j.issn.1673-3770.1.2019.011

图1 复发鼻咽癌电磁导航图
A.图中白色箭头指为破裂孔区颈内动脉；B.游离中鼻甲黏膜瓣修复颅底。

正文中引用本图/表的段落

肿瘤体积(gross tumor volume, GTV)直接反映了肿瘤生长的状况，往往与T分期密切相关。Sze等[13]分析了有MRI资料的一组308例病例，T₁、T₂、T₃、T₄期的肿瘤平均体积分别为2.7 cm3、13.2 cm3、28.1 cm3和65.5 cm3。经过1.9年的中位随访期，GTV＜15 cm3者3年无局部复发生存率为97%，而GTV＞15 cm3者只有82%，故认为肿瘤体积是影响鼻咽癌局部控制的一个重要独立预后因素。He等[14]研究后发现，在局部进展期鼻咽癌中，GTV>46.4 cm3者是IMRT治疗后生存的独立不利预后因素，预后价值大于T分期。Tian等[15]回顾分析了229例IMRT后局部复发鼻咽癌的MRI图像，建议将肿瘤体积因素纳入肿瘤分期，可能会改善对鼻咽癌肿瘤的评价，并可指导复发性鼻咽癌不同危险组的治疗策略。中山大学肿瘤防治中心放疗科的研究发现：原发肿瘤体积每增加1 cm3，局部失败概率增加1%[1]。所以，针对一些肿瘤体积过大的鼻咽癌患者，除了依靠传统的放射治疗，是否可以尝试先行手术尽可能切除肿瘤，待减瘤后再行放射治疗，可以提出来与大家商榷，当然这需要一个长期的随访验证。

颅底手术中一般0°鼻内镜即可满足操作需要，用0.1%肾上腺素棉片充分收缩双侧鼻腔黏膜，必要时在操作区域进行1%利多卡因+肾上腺素液注射浸润麻醉，以减少术中出血。根据病变范围、尤其是纵深的浸润范围，如病变比较局限，可从患侧鼻腔单鼻孔操作；如病变范围广泛或者无法预知侵犯范围者，建议行双侧鼻腔径路、采用双人四手操作法进行[23]。即将鼻中隔后三分之一段切除，以显示整个鼻咽腔，但应注意保护好鼻中隔后段下端、蝶腭动脉鼻后中隔支的供应，以备制作带蒂鼻中隔黏膜瓣。将下鼻甲骨折外移，扩大鼻腔进镜空间，或者以低温等离子切除患侧中鼻甲以及下鼻甲后端黏膜及黏膜下组织，中鼻甲组织剔除骨质后留作备用鼻甲黏膜瓣。开放患侧上颌窦、后组筛窦、蝶窦，去除上颌窦内侧壁、后壁骨质，去除蝶窦前壁及底壁骨质，以电钻磨除翼突根部，显露上颌动脉及其分支蝶腭动脉、腭大动脉、腭鞘动脉以及翼管神经束，等离子电凝切断。充分显露翼腭窝、鞍底，镜下显露整个中线颅底、侧颅底。如肿瘤位于鼻咽后壁靠近中线处，切开鼻咽后壁黏膜、切除椎前筋膜直至椎前肌肉，可以到寰枢椎平面；如肿瘤侵犯蝶窦，需切除蝶窦前壁，去除蝶窦内间隔，并磨至蝶骨平台。等离子继续去除翼突内、外侧板之间的筋膜和翼内肌，磨除翼突内外侧板骨质。根据术前影像学资料，以翼突根部为枢纽，向周围进一步切除，以翼管、圆孔、卵圆孔为参考标志，翼管神经在蝶窦底走行向后外直指颈内动脉破裂孔区，即岩骨段和斜坡旁段交界处，以此为定位，向鼻咽后外侧继续切除，包括咽鼓管软骨部，切除病变直至正常切缘。有些复发鼻咽癌多沿着咽鼓管向外延伸，术中可以切除咽鼓管软骨部向外直至骨部，导航系统采集术前的影像学资料可以指导术中操作，但随着肿瘤病变的被切除，原来被肿瘤占位效应推移的重要血管神经会再移位，故需要术者结合实际情况加以甄别，如果配合超声多普勒，则可以随时探测颈内动脉的位置关系，帮助术者识别术中重要血管。对于颅底骨质磨除、硬脑膜未破损者，可以行人工组织修复，如病变已经侵蚀脑组织，需一并切除硬脑膜及受累脑组织，此时需重视颅底的修补，一般以阔肌筋膜、肌肉浆、人工硬脑膜、带蒂鼻中隔黏膜瓣等进行多层修复。即便硬脑膜没有显露，但暴露颈内动脉时，也需要加以保护，防止因放疗导致骨质坏死、局部感染，裸露的颈内动脉反而更容易受到破坏(图1)。

本文的其它图/表

• 图2 右侧鼻咽癌切除步骤及切除范围
  A.用等离子刀沿肿瘤边界外0.2 cm切开黏膜；B.等离子切除的鼻咽部黏膜组织范围；C.切除黏膜直至骨质表面；D.磨除翼突根部骨质；E.显露右侧蝶窦、蝶骨翼突内外侧板、圆孔、翼管；F.右侧翼突内外侧板切除后；G.显露颞下区肿瘤组织；H.颞下岩尖区切除后；I.显露肿瘤全切后的鼻咽部。
  
• 图3 患者鼻咽癌根治性放疗后鼻腔反复多次出血
  A.颈内动脉造影显示左侧颈内动脉假性动脉瘤；B.颈内动脉弹簧圈栓塞后。
  
• 图4 患者男，62岁，鼻咽癌放疗后3个月复发，低分化鳞癌(T₃N₀M₀)，2015年5月行手术治疗，未再放化疗，随访45个月无复发
  图A-D.放疗后、手术前MR；图E-H.内镜手术后MR，显示肿瘤全切(术后36个月)。
  
• 图5 患者女，58岁，非角化型未分化癌(T₁N₀M₀)，2014年8月行鼻咽癌内镜下手术，术后放疗5 000 cGy/25f，随访至今
  A-D.术前MR；E-H.术后12个月复查MR；I-K.术后36个月复查MR，未见复发。
  
• 图6 患者男，38岁，分化型非角化癌(T₃N₀M₀)。先内镜下手术切除，术后放化疗(DT：7 623 cGy/33f，仅25次；3 675 cGy/15f；TP：多西他赛140 mg d1+奈达铂140 mg dl)，随访48个月
  A-D.术前MR显示：鼻咽癌组织侵犯蝶窦、鞍区，推挤视交叉上抬，患者视力下降；E-H.术后24个月显示鼻咽癌病灶无复发；I.术中切除包绕颈内动脉骨管的肿瘤组织(白色箭头所指为颈内动脉)；J.术中切除视神经骨管表面的肿瘤组织(白色箭头所指为视交叉)；K.放化疗后鼻咽部外观，局部有干痂；L.随访24个月时鼻咽部外观，干痂少。
  
• 图7 患者男，48岁，鼻咽癌放疗后2年局部复发，拒绝再程放疗，行内镜下鼻咽癌全切除，术后化疗，随访24个月
  A.左鼻咽侧顶壁肿瘤组织；B.内镜下术中切除肿瘤范围及安全边界(a内切缘，b外切缘，c上切缘，d下切缘，e深面切缘)；C.术后24个月时鼻咽部外观。
  
• 图8 男，鼻咽癌首程根治性放疗后6个月，复发、颅骨坏死、咽鼓管区域液化坏死，顽固性头痛，口鼻恶臭气味(白色箭头指颈内动脉ICA裸露)
  A-D.术前鼻咽部MR显示右侧鼻咽部组织坏死、局部有液化，颈内动脉破裂孔区受侵犯，骨质缺如；E-H.术后鼻咽部MR显示病变清除。
  
• 图9 患者，女，58岁，2015年3月鼻咽癌根治性放疗；2015年6月鼻咽部复发后化疗，未行手术治疗(A-B)，2015年8月复查病灶控制(C-D)，2015年10月复查鼻咽部病灶进展，未再行任何处理(E-F)，2017年4月鼻出血经鼻腔填塞保守治疗后出血停止(G-H)，2017年8月开始反复多次小量鼻出血(I-J)，2017年9月30日再次鼻出血并失血性休克急诊入院，检查发现左侧鼻咽部大面积溃烂，MR显示鼻咽部病灶侵蚀左侧颈内动脉管(K-M)，急诊行颈内动脉栓塞治疗，2017年10月2日再次大出血死亡。