鼻咽癌复发及鼻内镜外科手术的应用 山东大学耳鼻喉眼学报    2019, 33 (2): 1-11.   DOI: 10.6040/j.issn.1673-3770.1.2019.011

图2 右侧鼻咽癌切除步骤及切除范围
A.用等离子刀沿肿瘤边界外0.2 cm切开黏膜；B.等离子切除的鼻咽部黏膜组织范围；C.切除黏膜直至骨质表面；D.磨除翼突根部骨质；E.显露右侧蝶窦、蝶骨翼突内外侧板、圆孔、翼管；F.右侧翼突内外侧板切除后；G.显露颞下区肿瘤组织；H.颞下岩尖区切除后；I.显露肿瘤全切后的鼻咽部。

正文中引用本图/表的段落

鼻咽癌复发病灶的切除范围：内镜下鼻咽癌手术并不违背肿瘤外科学要求的整块切除病变原则。对于镜下可以明确病变范围的，一般以低温等离子刀作为切除工具，沿着肿瘤边界外0.2 cm处开始切除，平面上的病变切除相对简单，对于肿瘤深面的安全界限，一般切除直至骨质部分，骨性部分以电钻磨除。对于安全切缘的限定，有黏膜组织的以术中冰冻病理阴性为标准，取术野的上、下、左、右、深面切缘标本做快速冰冻检查。对于病变累及到软骨或骨性部分，因为冰冻病理对骨质无法鉴别是否有侵犯，故应尽可能磨除硬质骨，包括全部的翼突根部、斜坡浅面、鞍底、咽鼓管骨性部分(图2)。对于累及到海绵窦、硬脑膜和颈内动脉的病变，多属于rT₄晚期，在充分保障颈内动脉安全的前提下，尽可能全切肿瘤。也有学者[24]认为：rT₄期肿瘤已侵犯颅内和(或)颅神经、下咽、眼眶或颞下窝/咀嚼肌间隙，此期手术难度大、风险高，需要考虑到患者术后的生活质量和生存率，因此大多数时候仅能对肿瘤侵犯部位进行除重要神经、血管之外的区域切除，仅可达到肉眼和影像学阴性，难以做到肿瘤全切除。

本文的其它图/表

• 图1 复发鼻咽癌电磁导航图
  A.图中白色箭头指为破裂孔区颈内动脉；B.游离中鼻甲黏膜瓣修复颅底。
  
• 图3 患者鼻咽癌根治性放疗后鼻腔反复多次出血
  A.颈内动脉造影显示左侧颈内动脉假性动脉瘤；B.颈内动脉弹簧圈栓塞后。
  
• 图4 患者男，62岁，鼻咽癌放疗后3个月复发，低分化鳞癌(T₃N₀M₀)，2015年5月行手术治疗，未再放化疗，随访45个月无复发
  图A-D.放疗后、手术前MR；图E-H.内镜手术后MR，显示肿瘤全切(术后36个月)。
  
• 图5 患者女，58岁，非角化型未分化癌(T₁N₀M₀)，2014年8月行鼻咽癌内镜下手术，术后放疗5 000 cGy/25f，随访至今
  A-D.术前MR；E-H.术后12个月复查MR；I-K.术后36个月复查MR，未见复发。
  
• 图6 患者男，38岁，分化型非角化癌(T₃N₀M₀)。先内镜下手术切除，术后放化疗(DT：7 623 cGy/33f，仅25次；3 675 cGy/15f；TP：多西他赛140 mg d1+奈达铂140 mg dl)，随访48个月
  A-D.术前MR显示：鼻咽癌组织侵犯蝶窦、鞍区，推挤视交叉上抬，患者视力下降；E-H.术后24个月显示鼻咽癌病灶无复发；I.术中切除包绕颈内动脉骨管的肿瘤组织(白色箭头所指为颈内动脉)；J.术中切除视神经骨管表面的肿瘤组织(白色箭头所指为视交叉)；K.放化疗后鼻咽部外观，局部有干痂；L.随访24个月时鼻咽部外观，干痂少。
  
• 图7 患者男，48岁，鼻咽癌放疗后2年局部复发，拒绝再程放疗，行内镜下鼻咽癌全切除，术后化疗，随访24个月
  A.左鼻咽侧顶壁肿瘤组织；B.内镜下术中切除肿瘤范围及安全边界(a内切缘，b外切缘，c上切缘，d下切缘，e深面切缘)；C.术后24个月时鼻咽部外观。
  
• 图8 男，鼻咽癌首程根治性放疗后6个月，复发、颅骨坏死、咽鼓管区域液化坏死，顽固性头痛，口鼻恶臭气味(白色箭头指颈内动脉ICA裸露)
  A-D.术前鼻咽部MR显示右侧鼻咽部组织坏死、局部有液化，颈内动脉破裂孔区受侵犯，骨质缺如；E-H.术后鼻咽部MR显示病变清除。
  
• 图9 患者，女，58岁，2015年3月鼻咽癌根治性放疗；2015年6月鼻咽部复发后化疗，未行手术治疗(A-B)，2015年8月复查病灶控制(C-D)，2015年10月复查鼻咽部病灶进展，未再行任何处理(E-F)，2017年4月鼻出血经鼻腔填塞保守治疗后出血停止(G-H)，2017年8月开始反复多次小量鼻出血(I-J)，2017年9月30日再次鼻出血并失血性休克急诊入院，检查发现左侧鼻咽部大面积溃烂，MR显示鼻咽部病灶侵蚀左侧颈内动脉管(K-M)，急诊行颈内动脉栓塞治疗，2017年10月2日再次大出血死亡。