鼻咽癌复发及鼻内镜外科手术的应用 山东大学耳鼻喉眼学报    2019, 33 (2): 1-11.   DOI: 10.6040/j.issn.1673-3770.1.2019.011

图8 男，鼻咽癌首程根治性放疗后6个月，复发、颅骨坏死、咽鼓管区域液化坏死，顽固性头痛，口鼻恶臭气味(白色箭头指颈内动脉ICA裸露)
A-D.术前鼻咽部MR显示右侧鼻咽部组织坏死、局部有液化，颈内动脉破裂孔区受侵犯，骨质缺如；E-H.术后鼻咽部MR显示病变清除。

正文中引用本图/表的段落

常发生颌骨骨髓炎和颅骨坏死。一般表现为放疗进程中或放疗后出现颌骨周围的红、肿、热、痛，部分出现颌骨压痛、颈部僵硬，患者不敢咬合、张口受限或者转颈受限。颅底放射性骨坏死临床上表现为鼻腔口腔恶臭味、药物无法控制的头痛、间断性鼻出血，影像学可以显现颅底骨质缺如、鼻咽部组织肿胀、失去正常骨性结构，内镜下表现为颅底骨质裸露或死骨形成、软组织内见小气泡等特征性表现，甚至部分患者显示颈内动脉管裸露在颅底的感染灶内。对于这类病例，需要积极抗感染治疗，如无效或明确有大面积死骨形成、颈内动脉裸露，应积极行手术探查，术前需行颈部、颅脑血管CTA或MRA检查，明确有无假性动脉瘤，有条件的建议术前行颈内动脉、颌内动脉栓塞术，以保证术中颈内动脉不发生溃破大出血。手术以清理死骨、坏死软组织为主，对于颈内动脉管，需要同期行组织重建加以保护[29](图8)。

本文的其它图/表

• 图1 复发鼻咽癌电磁导航图
  A.图中白色箭头指为破裂孔区颈内动脉；B.游离中鼻甲黏膜瓣修复颅底。
  
• 图2 右侧鼻咽癌切除步骤及切除范围
  A.用等离子刀沿肿瘤边界外0.2 cm切开黏膜；B.等离子切除的鼻咽部黏膜组织范围；C.切除黏膜直至骨质表面；D.磨除翼突根部骨质；E.显露右侧蝶窦、蝶骨翼突内外侧板、圆孔、翼管；F.右侧翼突内外侧板切除后；G.显露颞下区肿瘤组织；H.颞下岩尖区切除后；I.显露肿瘤全切后的鼻咽部。
  
• 图3 患者鼻咽癌根治性放疗后鼻腔反复多次出血
  A.颈内动脉造影显示左侧颈内动脉假性动脉瘤；B.颈内动脉弹簧圈栓塞后。
  
• 图4 患者男，62岁，鼻咽癌放疗后3个月复发，低分化鳞癌(T₃N₀M₀)，2015年5月行手术治疗，未再放化疗，随访45个月无复发
  图A-D.放疗后、手术前MR；图E-H.内镜手术后MR，显示肿瘤全切(术后36个月)。
  
• 图5 患者女，58岁，非角化型未分化癌(T₁N₀M₀)，2014年8月行鼻咽癌内镜下手术，术后放疗5 000 cGy/25f，随访至今
  A-D.术前MR；E-H.术后12个月复查MR；I-K.术后36个月复查MR，未见复发。
  
• 图6 患者男，38岁，分化型非角化癌(T₃N₀M₀)。先内镜下手术切除，术后放化疗(DT：7 623 cGy/33f，仅25次；3 675 cGy/15f；TP：多西他赛140 mg d1+奈达铂140 mg dl)，随访48个月
  A-D.术前MR显示：鼻咽癌组织侵犯蝶窦、鞍区，推挤视交叉上抬，患者视力下降；E-H.术后24个月显示鼻咽癌病灶无复发；I.术中切除包绕颈内动脉骨管的肿瘤组织(白色箭头所指为颈内动脉)；J.术中切除视神经骨管表面的肿瘤组织(白色箭头所指为视交叉)；K.放化疗后鼻咽部外观，局部有干痂；L.随访24个月时鼻咽部外观，干痂少。
  
• 图7 患者男，48岁，鼻咽癌放疗后2年局部复发，拒绝再程放疗，行内镜下鼻咽癌全切除，术后化疗，随访24个月
  A.左鼻咽侧顶壁肿瘤组织；B.内镜下术中切除肿瘤范围及安全边界(a内切缘，b外切缘，c上切缘，d下切缘，e深面切缘)；C.术后24个月时鼻咽部外观。
  
• 图9 患者，女，58岁，2015年3月鼻咽癌根治性放疗；2015年6月鼻咽部复发后化疗，未行手术治疗(A-B)，2015年8月复查病灶控制(C-D)，2015年10月复查鼻咽部病灶进展，未再行任何处理(E-F)，2017年4月鼻出血经鼻腔填塞保守治疗后出血停止(G-H)，2017年8月开始反复多次小量鼻出血(I-J)，2017年9月30日再次鼻出血并失血性休克急诊入院，检查发现左侧鼻咽部大面积溃烂，MR显示鼻咽部病灶侵蚀左侧颈内动脉管(K-M)，急诊行颈内动脉栓塞治疗，2017年10月2日再次大出血死亡。